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Ureteroidronefrosi e prolasso degli organi pelvici

Articolo originale: MICHELE DEL ZINGARO - SILVIA GIOVANNOZZI - MASSIMO LAZZERI - CLAUDIA BRUSCIA
EMANUELA FRUMENZIO - RAFFAELA BRUNO - ELISABETTA COSTANTINI

Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e Sanità Pubblica, Sezione di Urologia e Andrologia, Università degli Studi di Perugia, Italia

Riassunto: Scopo di questo studio osservazionale è determinare la prevalenza dell'ureteroidronefrosi in una popolazione femminile selezionata, sottoposta a chirurgia per prolasso severo degli organi pelvici (POP di stadio>2) tra Gennaio 2000 e Dicembre 2007. Sono state incluse nello studio 257 pazienti consecutive. Tutte sono state sottoposte a valutazione uro-ginecologica standardizzata pre-operatoria comprendente anche una ecografia renale. Il follow up post-operatorio è stato a 3,6,9 mesi, poi annuale. In 13 pazienti (5%) nel pre-operatorio è stata diagnosticata ureteroidronefrosi. L'età media era di 69,2 ± 6,6 anni; in 8 pazienti (3,1%) l'idronefrosi era bilaterale, in 5 (1,9%) bilaterale. L'ureteroidronefrosi era in 5 casi di grado moderato, in 8 severo. In 4 pazienti la dilatazione non era correlata con il prolasso. Il prolasso è stato clinicamente corretto in ogni paziente. L'ureteroidronefrosi è scomparsa in 7 su 9, mentre in 2 è residuata una moderata ectasia del tratto urinario superiore. Pre-operatoriamente la funzionalità renale era normale in 12 pazienti (creatitinemia media 113 µmo/L ± 15); 1 paziente presentava una creatininemia elevata: 220 µmol/L. Nessuna ha sviluppato insufficienza renale ad un follow up medio di 43,5 mesi. Nelle pazienti con prolasso severo la prevalenza dell'ureteroidronefrosi associata è stata del 3,5%. La correzione chirurgica del prolasso consente anche la risoluzione dell'ureteroidronefrosi associata, permettendo la prevenzione delle complicanze a lungo termine. Una ecografia pre-operatoria, soprattutto nelle pazienti con prolasso uterino severo, ha un importante ruolo diagnostico.
Parole chiave: Prolasso degli organi pelvici; Ureteroidronefrosi; Ecografia; Chirurgia.

URETEROHYDRONEFROSIS AND PELVIC ORGAN PROLAPSE
Summary: Aim of this observational study was to investigate the prevalence of ureterohydronephrosis in a female population who was referred for pelvic organ prolapse (POP > 2) from January 2000 and December 2007 and that underwent vaginal or abdominal surgery for POP correction. In the study 257 consecutive patients were included. All patients underwent a standard pre-operative uro-gynecological evaluation, including an abdominal ultrasound. Follow-up were scheduled at 3,6,9 months post operatively and then annually. A total of 13 patients (5%) presented a pre-operative diagnosis of ureterohydronephrosis. The mean age was 69.2 ± 6.6. Eight patients (3.1%) had bilateral, and 5 (1,9%) monolateral ureterhydronephrosis. Ureterohydronephrosis was moderate in 5 cases and severe in 8. In 4 patients the dilation was not POPrelated. The prolapse was surgically corrected in all patients. Ureteral ureterohydronephrosis was cured in 7 out of 9 patients, a moderate ectasia of the upper urinary tract persisted in the other 2 patients. Pre-operative renal function in patients with ureterohydronephrosis was normal in 12 patients (mean 113 µmol/L ± 15); one patients had high serum creatinine concentration: 220 µmol/L. None of these patients developed renal failure at the mean follow-up of 43.5 months. The prevalence of ureterohydroneophrosis was 3.5% in patients with POP who were candidate to surgery. POP repair usually resolves prolapse-related ureterohydronephrosis and prevents serious long term complications. A pre-operative abdominal ultrasuond has an important preoperative diagnostic role, in particular in patients with severe uterine prolapse.
Key words: Pelvic organ prolapse; Ureterohydronephrosis; Ultrasound; Surgery.

INTRODUZIONE

Il prolasso degli organi pelvici (POP) è la discesa attraverso la vagina degli visceri pelvici. Può interessare isolatamente o in varia combinazione sia la parete vaginale anteriore che posteriore, l'utero o l'apice della vagina. Nella popolazione generale la prevalenza del POP è stimata essere del 37% con un picco del 64,8% nelle donne più anziane.¹ Alla fine degli anni '90 negli USA erano state praticate più di 225.000 procedure chirurgiche per la correzione del prolasso, con una incidenza riportata del 22,7% per 10.000 donne.^{2, 3} Il costo del POP negli USA è stato stimato essere maggiore di più di un bilione di dollari e costi simili si prospettano anche nei Paesi occidentali.⁴ Il prolasso è la più frequente indicazione all'esecuzione di un'isterectomia in donne in post menopausa, e rappresenta il 15-18% delle procedure in tutti i gruppi di età.⁵

È spesso causa di sintomi del basso tratto genitale, urinario (LUTS) e gastrointestinale, che modificano significativamente la qualità di vita delle pazienti.⁶ L'associazione fra il prolasso degli organi pelvici e l'ureteroidronefrosi è stata studiata a lungo,^{7, 8} ma i dati sulla prevalenza sono molto discordanti.^{9, 10} Queste variazioni sono probabilmente dovute alle differenze nella severità del prolasso e alla mancanza di studi descrittivi osservazionali in un significativo numero di pazienti.

Poiché l'insufficienza renale e le infezioni del basso tratto urinario sono complicanze importanti nelle donne affette da POP e ureteroidronefrosi, la conoscenza della prevalenza, la precocità della diagnosi, la sua corretta gestione ed il follow up sono importanti per ridurre la morbilità di questa associazione. Lo scopo di questo studio è stato quello di determinare la prevalenza dell'ureteroidronefrosi in una popolazione femminile selezionata e sottoposta a chirurgia per prolasso degli organi pelvici (POP).

MATERIALI E METODI

È stato eseguito uno studio retrospettivo osservazionale su 257 pazienti di età compresa fra 18 e 75 anni, che si sono rivolte al Nostro Centro di Uroginecologia tra Gennaio 2000 e Dicembre 2007 per essere sottoposte ad intervento chirurgico. I criteri di inclusione erano: POP > 2, con o senza incontinenza urinaria (UI).

I criteri di esclusione erano: lesioni uterine benigne o maligne (leiomioma, fibroma, carcinoma cervicale o endometriale), malattia infiammatoria pelvica, ipersensibilità verso i materiali sintetici (polipropilene, politetrafloroetilene, polietilenetereftatato, acido poliglicolico), gravidanza o allattamento, patologie cardiovascolari, renali, epatiche o respiratorie, e tutte le condizioni soggettive che avrebbero potuto interferire con la chirurgia.

Tutte le pazienti sono state sottoposte ad una accurata raccolta dell'anamnesi, ad un esame obiettivo, ai questionari UDI-6 e IIQ-7, alla compilazione del diario minzionale, all'urinocoltura, al pad test di un'ora e ad una ecografia addomino-pelvica. L'esplorazione vaginale è stata condotta in posizione ginecologica e in ortostatismo, a riposo e al massimo riempimento vescicale. Il grado del POP è stato valutato in base alla classificazione di B&W 12 e al POP-Q sistem per la descrizione quantitativa.¹³ I sintomi urinari sono stati classificati in base ai criteri dell'ICS e suddivisi in disturbi di riempimento e di svuotamento. L'incontinenza urinaria è stata classificata clinicamente sulla base della definizione dell'ICS ¹¹ e graduata in base alla scala di Ingelman Sunderberg. ¹⁴ Infine, tutte le pazienti sono state sottoposte ad una valutazione urodinamica del basso tratto urinario e ad una ecografia perineale.¹⁵

Il follow up è stato programmato a 3, 6 e 9 mesi nell'immediato post operatorio e poi annualmente; in occasione della visita di controllo è stata posta particolare attenzione alle pazienti con diagnosi di ureteroidronefrosi che sono state sottoposte ad ecografia renale di controllo.

Il primo parametro di valutazione è stato la risoluzione dell'ureteroidronefrosi e le modificazioni della funzionalità renale analizzata sulla base della creatitinemia (µmol/L). Tutte le pazienti che nel pre-operatorio presentavano una dilatazione della pelvi renale (evidenziata ecograficamente Fig. 1) sono state sottoposte ad una ecografia dinamica dell'alto tratto urinario, una TC o una RX urografia (Fig. 2) e ai tests di funzionalità renale.

La severità dell'ureteroidronefrosi è stata classificata da lieve a severa; se era presente ureteroidronefrosi bilaterale, veniva assegnato il grado maggiore.

Tutti i dati estrapolati sono stati espressi come media ± deviazione standard per le variabili parametriche e come mediana per le variabili non parametriche. Per la comparazione fra i gruppi è stato utilizzato, quando indicato, il t-test, e una p < 0.05 è stata considerata significativa.

RISULTATI

Le caratteristiche demografiche e cliniche della popolazione generale sono riportate nella tabella 1.

Una descrizione dettagliata del POP per ogni compartimento è riportata nella tabella 2 e la valutazione urodinamica nella tabella 3 . Un totale di 13 pazienti (5%) ha ricevuto una diagnosi pre operatoria di ureteroidronefrosi. L'età media delle pazienti era 69,2 ± 6,6 anni, 8 di queste (3,1%) avevano una idronefrosi bilaterale, e 5 (1,9%) monolaterale. L'ureteroidronefrosi era moderata in 5 casi e severa in 8. Era presente correlazione con il prolasso in 9 pazienti (3,5%), e tutte presentavano un prolasso uterino mentre 4 avevano una ureteroidronefrosi associata ad anomalie renali congenite o ad altre patologie non correlate al prolasso: 1 stenosi del giunto pielo ureterale, 1 paziente con rene grinzo idronefrosico e un meato ureterale distale ectopico (Fig. 3a e 3b). 1 ureteroidronefrosi associata a calcolosi del tratto lombare dell'uretere sinistro (Fig. 4) e 1 ureteroidronefrosi iatrogena successiva a colposospensione sec. Burch (Fig. 5).

In queste ultime 4 pazienti la chirurgia è stata eseguita sia per la correzione del prolasso, che per correggere l'idronefrosi. Nella paziente con ureteroidronefrosi iatrogena, è stata eseguita una nefrectomia per la presenza di rene escluso. Nella paziente con rene idronefrotico e meato ureterale distale ectopico, è stata effettuata la coagulazione endoscopica dell'uretere terminale e successivamente nefroureterectomia e istero-colposacropessia. Poiché la stenosi del giunto pielo ureterale era asintomatica e la funzionalità renale normale, l'anomalia congenita non è stata corretta. La paziente con malattia litiasica lombare è stata sottoposta a colpo isterectomia associata a culdoplastica sec. McCall e a posizionamento di stent ureterale doppio J. Il trattamento ESWL ha risolto la malattia litiasica nei successivi 2 mesi successivi all'intervento.

È stata trovata correlazione fra prolasso e ureteroidronefrosi in 9 pazienti: 3 presentavano ectasia monolaterale (2 moderata, 1 severa); 4 ectasia simmetrica bilaterale (moderata in 1, severa in 3); 2 avevano una dilatazione asimmetrica (moderata da un lato e severa dall'altro in una paziente, lieve da un lato e moderata dall'altro nella seconda paziente). Sette pazienti sono state sottoposte a ricostruzione integrale del pavimento pelvico per via addominale.¹⁶

In due pazienti è stato utilizzato un approccio vaginale: colpoisterectomia con cistopessi, sospensione al legamento sacrospinoso e colpoperineoplastica; in una paziente colpoisterectomia con cistopessi; colposospensione e obliterazione dello scavo del Douglas nell'altra. La chirurgia ha completamente risolto il prolasso in 6/9 pazienti. In 3 pazienti è residuato un prolasso lieve (grado I-II). La chirurgia ha risolto l'idronefrosi in 7 pazienti (Fig. 6).

In una paziente è stata riscontrata una lieve pielectasia (stasi non ostruttiva) e in un'altra una pielectasia ureterale sinistra. In quest'ultima paziente una risonanza magnetica ha mostrato una ostruzione del tratto intramurale, suggerendo una compressione ureterale estrinseca. La paziente ha rifiutato tutte le forme di terapia ed è stata controllata nel tempo.

La media della funzionalità renale nella popolazione generale era di 104 µmol/l e di 113 µmol/l in pazienti con ureteroidronefrosi (range 65-120 µmol/l). Delle pazienti con ureteroidronefrosi, 12 avevano una funzionalità renale normale al momento della diagnosi, mentre una delle pazienti aveva una creatininemia elevata: 220 µmol/l. La creatininemia è scesa a 170 µmol/l dopo 3 mesi ed è rimasta stabile ai successivi controlli. Non è stata trovata correlazione fra l'età delle pazienti, il grado del prolasso e l'ureteroidronefrosi. Il follow up è stato di 43,5 mesi e nessuna delle pazienti con ureteroidronefrosi ha sviluppato insufficienza renale cronica o decremento della funzionalità renale.

DISCUSSIONE

I nostri dati indicano che la prevalenza dell'ureteroidronefrosi è stata del 5% nelle 257 pazienti sottoposte a chirurgia per correzione del prolasso. La prevalenza dell'ureteroidronefrosi correlata al è però del 3,5%. In letteratura sono riportati casi sporadici di idronefrosi, POP e insufficienza renale con un breve follow up. Gemer ¹⁷ et al hanno dimostrato che un certo grado di idronefrosi era presente in 60 casi su 189 pazienti sottoposte a chirurgia maggiore per la correzione del prolasso e che erano state studiate con ecografie renali nel pre operatorio. In particolare in 20 pazienti (10.6%) l'ureteroidronefrosi era lieve, in 7 (3.7%) moderata e in 4 (2.1%) severa.

L'idronefrosi era correlata solo con il grado del prolasso dell'utero e non con la presenza di prolasso della parete anteriore. Beverly 18 et al riportano che di 323 pazienti il 7,7% presentava evidenza radiografica di idronefrosi; 13 avevano una idronefrosi lieve, 9 moderata e 3 severa. Tale prevalenza era maggiore nelle pazienti con prolasso uterino rispetto a quelle con prolasso della volta (12.6% vs 3.95). Questi ultimi due studi assieme al nostro rappresentano le casistiche più recenti riportate in letteratura. Queste popolazioni sono omogenee poiché l'ureteroidronefrosi è stata valutata solo nelle pazienti sottoposte a chirurgia per riparazione del POP.

Sono state suggerite diverse teorie per spiegare l'associazione fra idronefrosi e POP. Nel 1980 Hadar e Meiraz ¹⁹ e successivamente Lieberhal e Frankentha sostengono che gli ureteri possano essere intrappolati nello iato genitale contro il fondo uterino a causa di una compressione da inginocchiamento esercitata dai legamenti cardinali che formano uno sling sugli ureteri nel momento in cui l'utero prolassa. Sebbene questa tesi sia la più accettata, non spiega perché alcune pazienti, preventivamente sottoposte a isterectomia, sviluppino idronefrosi e perché in alcuni casi l'idronefrosi sia monolaterale.

Un importante punto di discussione è l'opportunità di una routinaria valutazione renale pre operatoria. Alcuni autori hanno suggerito l'importanza di tale valutazione nei POP di alto grado e per escludere lesioni iatrogene degli ureteri successive ad una precedente chirurgia pelvica. Beverly, nella revisione della sua personale casistica, non ha trovato, in 327 pazienti sottoposte precedentemente a procedure ginecologiche e chirurgiche, nessun caso di ostruzione ureterale. Noi abbiamo osservato un caso di stenosi monolaterale dopo colpo sospensione sec. Burch che ha richiesto la nefrectomia.

Oltre a valutare l'opportunità o meno di studiare le pazienti da sottoporre a chirurgia del prolasso anche dal punto di vista renale, è anche importante analizzare se l'idroureteronefrosi possa influenzare l'approccio chirurgico. In linea generale i nostri dati suggeriscono che lo studio ecografico renale preoperatorio potrebbe essere limitato ai casi di prolasso uterino di III grado. Per quanto riguarda la seconda considerazione è stato dimostrato che la correzione chirurgica del prolasso può correggere l'idronefrosi ^{21, 22} e quindi prevenire una eventuale insufficienza renale a distanza. In casi selezionati, lo studio per immagini potrebbe essere utile per scoprire precocemente l'ureteroidronefrosi e decidere se intervenire o meno chirurgicamente. Se un'idronefrosi lieve è di solito silente, verrà poi diagnosticata ad uno stadio avanzato quando lo stato clinico è aggravato da complicazioni come la stasi cronica di urina in vescica con conseguenti infezioni urinarie e l' insufficienza renale acuta o cronica. Perciò noi raccomandiamo una valutazione urologica in donne con prolasso avanzato, soprattutto se è un prolasso uterino, anche se asintomatiche dal punto di vista renale. L'ecografia standard e dinamica può evidenziare sia la dilatazione del tratto urinario che l'ostruzione e può essere seguita come approfondimento da una urografia e/o esame TC.

La migliore terapia per la correzione del prolasso genitale associato a idronefrosi è la sua correzione chirurgica che può essere eseguita sia per via addominale che per via vaginale. Quando l'idronefrosi è severa, la correzione del prolasso dovrebbe essere effettuata il prima possibile per prevenire una prolungata dilatazione del tratto urinario causa di danni renali irreversibili fino alla insufficienza renale.

CONCLUSIONI

Un'ureteroidronefrosi prolungata può portare ad infezioni del tratto urinario, a malattia litiasica, ipertensione e insufficienza renale acuta e cronica. Quando l'ureteroidronefrosi è associata a prolasso degli organi pelvici, la correzione e la riparazione del descensus risolvono anche l'idronefrosi concomitante e prevengono le complicanze a lungo termine. In pazienti con prolasso urogenitale severo lo studio ecografico del tratto urinario superiore potrebbe permettere la diagnosi precoce di anormalità morfologiche e funzionali renali anche di grado lieve, indicare l'opzione terapeutica più appropriata, monitorare l'efficacia nel check-up post operatorio ed è quindi cruciale nell'inquadramento delle pazienti.

BIBLIOGRAFIA