Articolo Originale di Silvio Giove Salvatore D. Cassese
Prolasso genitale: nuovo approccio chirurgico
INTRODUZIONE
Lo stile di vita, il desiderio di conservare l’utero della donna e l’accertata importanza dell’utero nei meccanismi di supporto pelvico hanno modificato l’approccio al trattamento chirurgico del prolasso utero-vaginale, considerato per molti anni indicazione elettiva all’isterectomia. La tecnica chirurgica descritta prevede l’impianto per via vaginoperineale, con modalità mini-invasiva tension-free, di due slings monofilamento a bassa elasticità, ancorate ai legamenti cardinali e utero-sacrali.
MATERIALI E METODI
Dal gennaio 2006 sono state reclutate 16 (età media 57 anni, tutte in menopausa) pazienti con prolasso utero-vaginale sintomatico di III stadio (POP Q score), la cui media (cm) era: punto C -2; Aa 2,3; Ba 3,2; punto D -2,8; Ap+,
3; Bp + 1.1. Tutte le pazienti sono state sottoposte a colpoisterosospensione tension-free, con slings monofilamento
a bassa elasticità, spiegando loro la necessità di controlli
a lungo termine ed i rischi legati alla conservazione dell’utero. Dodici pazienti con cistocele e/o rettocele associati sono state trattate con tecnica di duplicatura fasciale. Tutte le pazienti sono state sottoposte ad anamnesi ginecologica, esame obiettivo addomino pelvico; ecografia addominale e pelvica; valutazione del grado di prolasso (POP-Q score) pre
e post-operatorio; valutazione del danno funzionale e anatomico (incontinenza urinaria e/o fecale, rettocele, stipsi); questionario sulla qualità della vita e sulle disfunzioni sessuali; consenso informato. I criteri di esclusione sono stati: sanguinamento in post-menopausa; precedente CIN cervicale; anormalità nello striscio cervicale; il follow-up è stato previsto a 1, 3, 6, 12 e 18 mesi.
TECNICA CHIRURGICA
Tempo vagino-perineale anteriore
Infiltrazione della parete vaginale con una soluzione ischemizzante (adrenalina/sol. fisiologica 1/500000). Incisione longitudinale mediana dal collo vescicale alla cervice di circa 3 cm. Apertura delle fosse paravescicali d’ambo i lati e repertazione dell’attacco pubico dell’arco tendineo. Nel punto di intersezione di due rette passanti una per il meato uretrale ed un’altra per le pieghe inguinali, e corrispondente alla base del forame otturatorio, si fa passare
il tunnellizzatore, dedicato, sotto la guida del dito indice della mano controlaterale, nella fossa otturatoria ed in quella paravescicale, a cavallo dell’arco tendineo, a due cm dalla
sua inserzione pubica, attraverso il muscolo otturatore e le
fibre prossimali del muscolo pubo-rettale, direzione out-in. Uscita in vagina la punta del tunnellizzatore, si monta il nastro di polipropilene e lo si retrae, facendo uscire l’altra estremità del nastro dalla cute inguinale. Si ripete l’operazione dal lato opposto. Si ferma la parte centrale della sling alla cervice con tre punti, due ai legamenti cervicali laterali ed uno sulla parte anteriore. Colporrafia e/o cistopessi con tecnica di duplicatura fasciale.
Tempo vagino-perineale posteriore
Infiltrazione della parete vaginale posteriore e delle fosse pararettali con soluzione ischemizzante. Incisione longitudinale, mediana, del fornice vaginale posteriore di circa 3 cm. Apertura delle fosse pararettali e repertazione delle spine ischiatiche, dei legamenti sacro-spinosi e dei muscoli ischio ed ileo-coccigei d’ambo i lati. Tre cm in basso e tre cm lateralmente all’orifizio anale, corrispondente alla base della fossa ischio-rettale si fa passare il tunnellizzatore dedicato, sotto la guida del dito della mano controlaterale, nella fossa suddetta e lo si dirige nella fossa pararettale, passando medialmente alla spina ischiatica e cranialmente al legamento sacrospinoso, tra muscolo coccigeo e piriforme. Uscita la punta del tunnellizzatore dalla vagina si monta il nastro di polipropilene e lo si retrae, facendo uscire l’altra estremità dalla cute perineale. Si è ripetuta l’operazione dal lato opposto. Fissata la parte centrale della sling con due punti ai legamenti utero-sacrali si procede alla colpo-perineoplastica con tecnica di duplicatura fasciale e al posizionamento dell’organo nella sua sede per trazione delle estremità delle slings. Si asporta la parte di sling che fuoriesce dalla cute e si applica zaffo vaginale e catetere vescicale per 24 ore.
RISULTATI
La durata media dell’intervento è di 78 minuti. Non abbiamo avuto alcuna complicanza intraoperatoria (lesioni vascolari, rettali, nervose, perdita di sangue >300 ml). La rimozione del catetere vescicale e dello zaffo vaginale è avvenuta dopo 24 ore. Complicanze post-operatorie precoci: una paziente ha lamentato dolore perineale, una paziente febbre > 38° C, altre due stipsi risoltasi dopo due mesi. La dimissione è avvenuta mediamente in quarta giornata. La valutazione post-operatoria con il POP Q (score medio) è stata la seguente: punto C -5,5; Aa -2, Ba -3,5, punto D -7, Ap -2, Bp -4,5. Tutte le 16 pazienti quindi hanno presentato una completa correzione del prolasso. Dodici pazienti con un follow-up di sei mesi e 4 con un follow-up di 12 mesi,
una ha presentato un cistocele asintomatico di I stadio e un’altra incontinenza urinaria da stress trattata con chirurgia mininvasiva (TOT).
CONCLUSIONI
La doppia sling anteriore e posteriore permette il riposizionamento del complesso di sospensione al suo naturale livello anatomico, risolvendo sia i disturbi anatomici che
funzionali. Pur rimanendo l’isterectomia il trattamento
abituale dei grossi prolassi dell’utero, la colpo-istero-sospensione tension-free rappresenta una valida alternativa in quanto tecnica chirurgica semplice, mini-invasiva, riproducibile, con una bassa curva di apprendimento, bassi tempi operatori ed economica. I risultati clinici a breve e medio termine sono promettenti ma è necessario un follow-up a più lungo termine per poter valutare la validità della tecnica.
U.O.C. di Ginecologia e Ostetricia P.O.Umberto I, Nocera Inferiore (SA)