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PERCORSI RIABILITATIVI TEORICO-PRATICI DEL PAVIMENTO PELVICO L’INTEGRAZIONE COME STRUMENTO DI PREVENZIONE E CURA |
 HESPERIA HOSPITAL Modena |
LE DISFUNZIONI VESCICO - SFINTERO - PERINEALI
Articolo originale: DANIELE GRASSI
Centro di Urologia Funzionale e Femminile, Chirurgia Ricostruttiva Pelvica,
Hesperia Hospital - Modena - Italy
INTRODUZIONE
L'urologia funzionale si interessa degli organi del basso apparato urinario e delle funzioni che essi espletano nel contesto del
pavimento pelvico. Le disfunzioni vescico-sfintero-perineali comprendono le disfunzioni minzionali, il prolasso degli organi
pelvici (POP) e il dolore pelvico cronico (Fig.1).
La vescica è un organo muscolare, il muscolo vescicale è il detrusore. Nella neurofisiologia della minzione c'è una fase di riempimento
in cui l'ortosimpatico fa distendere il detrusore (recettori ß-adrenergici) e mantiene chiuso il collo vescicale (recettori
a-adrenergici) mentre il pavimento pelvico mantiene un tono di contenzione (n. pudendo). Nella fase di svuotamento, il parasimpatico
(recettori colinergici) fa contrarre il detrusore, mentre la inibizione dell'ortosimpatico fa rilasciare il collo vescicale e
detendere il pavimento pelvico. Ciò deve avvenire a basse pressioni detrusoriali ed alto flusso.
Le disfunzioni generano dei sintomi nella fase di riempimento
e svuotamento. I LUTS si riferiscono a sintomi che
riguardano vescica, sfintere uretrale e pavimento pelvico.
L'incontinenza urinaria (IU) è terreno di confine tra ostetrici,
fisioterapisti ed infermieri professionali; la sua gestione
di primo livello si basa su semplici strumenti che possono
condurre alla diagnosi presunta delle tre categorie: IUS,
IUU, IUM (Fig. 2, 3, 4, 5).
Le linee guida dell'International Consultation of Incontinence (ICI) del 2002 sono state validate in Italiano e vengono utilizzate
per la gestione iniziale e specialistica della IU. Al primo livello si procede al trattamento conservativo sulla base della diagnosi
presunta. Se non si ottiene il risultato atteso si passa al secondo livello con una valutazione clinica, di imaging (ecografico e
radiologico) e con lo studio urodinamico.( Fig.6, 7).
Ipermobilità uretrale (cedimento dei meccanismi di sostegno dell'uretra): si valuta il grado di deflessione dell'uretra, evidenziato
dall'inserimento di un cotton fioc; un angolo di deflessione maggiore di 30°, passando dalla posizione di riposo a quella di
ponzamento, è significativo di ipermobilità uretrale. L'osservazione diretta della perdita di urina sotto ponzamento, consente di
porre la diagnosi clinica di certezza di incontinenza urinaria da sforzo (IUS) ( Fig. 8, 9, 10).
comprende lo studio della fase di riempimento e di svuotamento vescicale; è necessario per il trattamento
di secondo livello. Individua alcuni patterns minzionali, di fondamentale importanza per la programmazione chirurgica. La
cistometria si esegue in posizione supina e studia la fase di riempimento vescicale. Lo studio pressione/flusso si compie in posizione
seduta, distingue tra ostruzione (alte pressioni/basso flusso) e ipocontrattilità (basse pressioni/basso flusso). La minzione
normale avviene con basse pressioni detrusoriali ed alto flusso urinario.( Fig. 11, 12, 13, 14,15, 16).
Abbassamento nel canale vaginale di uno dei tre
segmenti vaginali (anteriore, apicale, posteriore) per cui si parla
di cistocele, rettocele, isterocele/voltocele; nella valutazione
della statica pelvica il POP-Q è un sistema di classificazione
che misura dei punti sulla parete vaginale anteriore, posteriore e
cupola, rispetto al piano dell'imene e permette una descrizione
molto precisa del prolasso. La riabilitazione ha un ruolo nella
prevenzione primaria (giovani puerpere, corsi pre-parto) e secondaria
o nelle fasi iniziali del prolasso per rallentare la sua
progressione, ma non di fronte a gradi avanzati con lesioni di
fasce e ligamenti..( Fig. 17, 18, 19).
prevalenza M:F = 2:10. È definita con vari termini ma c'è un unico denominatore comune: il dolore pelvico cronico.
Può interessare la funzione urinaria (LUTS), defecatoria (defecazione ostruita) e sessuale con una varietà di manifestazioni.
Può essere legata ad una disfunzione del pavimento pelvico in senso di ipertono causato da un'infiammazione neurogenica
che aumenta le afferenze al SNC, il quale risponde con un aumento di out-put al pavimento pelvico, aumentandone il tono di
contrazione. Le fibre responsabili sono le fibre C che possono essere inibite dalla Capsaicina (evidenze sperimentali in studi con
animali).( Fig. 20, 21, 22, 23, 24).
DANIELE GRASSI
Centro di Urologia Funzionale e Femminile, Chirurgia Ricostruttiva Pelvica,
Hesperia Hospital - Modena - Italy