Pelviperineologia.it

Rendiconti della Società Interdisciplinare del Pavimento Pelvico

LA RACCOLTA DATI NEL PAZIENTE PELVI-PERINEOLOGICO.

Evoluzione della cartella clinica informatica e del sistema IPGH.

INTRODUZIONE

A dieci anni dal suo primo utilizzo, a cinque dalla sua presentazione su questa rivista con l'aggiunta del sistema di stadiazione IPGH (1), adottata nella sua struttura essenziale anche dall'Azienda Ospedaliera di Padova, la cartella pelvi-perineologica (CPP) viene ora messa online nella versione alfa-0.60. Nel 1990 abbiamo coniato il neologismo "perineologia" (2) entrato nell'uso corrente per urologi, ginecologi, gastroenterologi e chirurghi colorettali o proctologi uniti da un comune interesse. Nella fase di costituzione delle Unità  di Pelviperineologia i diversi specialisti avvertono la necessità  di una metodologia diagnostica precisa e standardizzata per affrontare problemi anatomici e funzionali spesso molto complessi. L'esigenza di un comune sistema classificativo é unanime, come la stadiazione per gravità  dei sintomi e dei segni e la modalità  di raccolta dei dati clinici. L'informatizzazione delle visite dei nostri pazienti é iniziata nel 1980, poi, con i progressi del software e dell'hardware, é stato possibile realizzare un sistema di raccolta e di elaborazione dei dati razionale ed agile che tenesse conto dell'impostazione nosografica e della stadiazione delle malattie del pavimento pelvico. (3, 4)

La cartella pelvi-perineologica é impostata per visite a loro volta impostate per problemi. La standardizzazione di termini e metodi proposta dall'International Continence Society (ICS) e da altre classificazioni per il pavimento pelvico anteriore (5,6,7) ha rappresentato il punto di partenza per arrivare al sistema classificativo denominato IPGH dove "I" significa Incontinenza, "P" Pavimento pelvico e Prolasso, "G" fattori Generali, "H" Handicap (Tab.1). (8) Scopo di ciascun acronimo é definire la gravità  del problema relativo a domini diversi correlati con le disfunzioni del pavimento pelvico, per meglio pianificare il trattamento, fornire indicazioni prognostiche, assistere nella valutazione dei risultati del trattamento e facilitare lo scambio di informazioni nell'ambito delle malattie cosiddette funzionali del pavimento pelvico tenendo conto dell'unità  anatomo-funzionale dei tre segmenti e dei coinvolgimenti multi ed interdisciplinari. Mentre lo scopo della cartella clinica é di analizzare, il sistema IPGH intende classificare, non tanto dal punto di vista patogenetico o eziologico, ma in rapporto alla gravità  delle malattie. Il sistema IPGH é stato integrato con la cartella informatica in modo da automatizzare la compilazione e la refertazione dell'IPGH stesso.

Tab.1. Il sistema acronimico IPGH. Per ottenere il calcolo dell'IPGH é indispensabile rispondere a tutte le voci rappresentate. Nel caso della stipsi, per esempio, ciò rappresenta un'utile verifica della completezza della raccolta dati.

I	Iu 0..3 l y r n. qdv (0..3) Ia 0..120 y r n
P	V a p s el (0..4) r n. qdv (0..3) y PCT (0..9) A h m r ed rc (0..4) r n. qdv (0..3) C (0..30+ 0..9 constipaq+ 0..3 x n) prel (0..2) y
G	(0..3)
H	(0..3)

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METODI

Il sistema

La cartella si esplica attraverso ventitre pagine-video. Dal punto di vista informatico é orientata alle visite che possono essere riordinate a richiesta. Sotto il profilo clinico é articolata per problemi, ossia in relazione ai sintomi per i quali il paziente si presenta.

Il software lavora in ambiente MS Win32 e Wine, archivia i dati nella tradizionale struttura database e utilizza le più innovative tecnologie per l'implementazione del codice, l'indicizzazione, la ricerca e la visualizzazione dei dati. La struttura dati, che unifica le informazioni in archivi orientati alla visita, permette di utilizzare direttamente linguaggi SQL (Structured Query Language) per estrarre nuovi archivi con struttura diversa, visualizzare tabelle di opportune informazioni, ricercare singole voci nelle più svariate possibilità , ed infine applicare facilmente relazioni tra archivi e sort (riordino dei dati secondo l'ordine lessicografico o numerico di un particolare campo). Può funzionare in ambito locale oppure in ambito server-client utilizzando i più diffusi server SQL RDBMS (Relational Data Base Management Systems) Open Source.

I punteggi

I punteggi sono necessariamente diversi per i vari parametri e le varie patologie. Per convenzione in tutti i parametri da valutare si considera  -3, -2, -1, 0, 1, 2 il discostarsi dal normale che é 0. Il valore negativo minore corrisponde al "non rilevato".

L'intensità  del dolore, del prurito e delle perdite comporta un punteggio per la quantificazione ottenuto su scala analogica visiva (VAS 0..10): 0= assente, 1-2= lieve, 3-5= moderato, 6-8= intenso, 9-10= molto intenso/intollerabile.
La frequenza dei sintomi viene quantificata secondo due modalità :

1. 0..5 (derivato dal punteggio AMS per l'incontinenza anale) (9) considerando 0= mai, 1= meno di una volta al mese (raro), 2= da 1 volta al mese a una volta alla settimana (occasionale), 3= da 1 volta la settimana a 1 volta al giorno (frequente), 4= quotidiano (1 volta al giorno), 5= continuo (più di una volta al giorno). Se il dato non viene rilevato rimane -1. Questa modalità  é utilizzata nella frequenza di dolore, perdite, incontinenza anale, prurito;
   
2. 0..4 (punteggio CCS)(10, 11) ove 0 = mai, 1= raro (< 1/ mese), 2= occasionale (>= 1/mese - < 1/settimana), 3= frequente (>= 1/settimana - < 1/giorno), 4= continuo (>= 1/giorno). Questa modalità  é utilizzata nella frequenza di alcuni parametri della stipsi: feci dure, assenza di stimolo alla defecazione.

Il punteggio misto frequenza / intensità  (0..4: 0 mai\assente, 1 raro\lieve, 2 occasionale\moderato, 3 frequente\intenso, 4 continuo\intollerabile, é utilizzato per stato ansioso e depressivo, diarrea, tenesmo, meteorismo, eccessivo ponzamento, defecazione difficile, defecazione incompleta. Nella scelta del punteggio frequenza\intensità  tra i 2 parametri prevale quello con valore maggiore.

Il punteggio dei riflessi é indicato sulla base del discostarsi del riflesso dalla norma considerando che la norma é rappresentata dallo 0. Pertanto un riflesso che potrà  essere soltanto diminuito come ad esempio il riflesso anale cutaneo, avrà  un punteggio 0..2 (1 ridotto, 2 assente). Il tono muscolare anale basale, che può invece vedere delle situazioni di riduzione o di aumento, si può discostare in positivo ed in negativo dallo 0 ossia dalla norma. Il -1, ad esempio, sarà  una riduzione del tono muscolare, il -2 assenza di tono muscolare, 1 lieve, 2 forte ipertono; -3 rappresenta il dato non rilevato. Fa eccezione a questa regola solo il PCTest.

Nei gradi delle varie patologie prevale sempre il maggiore. Se il prolasso di grado maggiore é soltanto parziale, ciò va segnato nello spazio per le note.

Pagina anagrafica dei pazienti

La pagina di presentazione anagrafica contiene alcune serie di tasti per operare sui dati anagrafici e clinici dei pazienti, nonché di programmare la visita di controllo. Con il tasto "relazione clinica" si rimanda al programma di videoscrittura installato (Write, Word, Openoffice) per creare il documento da stampare. Con un'opzione "crea" si compone una nuova relazione clinica, con "modifica" si riporta la precedente relazione per eventuali modifiche. Una finestra espone la sintesi acronimica dell'IPGH che si aggiorna in automatico. Da questa pagina si conclude la compilazione della cartella con la prescrizione della visita di controllo al numero di mesi o anni programmato (questo tasto é presente anche nell'ultima pagina con la terapia). Se non c'é un appuntamento si lascia lo zero e nella relazione clinica verrà  riportato "visita di controllo al bisogno". L'esito "guarito", "migliorato", "invariato", "peggiorato" viene segnato nel caso di una visita di controllo definitiva. Così pure le complicanze o il decesso. Infine c'é uno spazio "nc" per i pazienti non controllabili.

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ANAMNESI \ SINTOMI ATTUALI

Sintomi attuali

Il protocollo anamnestico delle malattie del pavimento pelvico prevede sei domande principali:

• Ha avuto fastidio o dolore addominale genitale, anale, rettale, sacrale nell'ultimo mese?
• Ha avuto sanguinamento urinario, genitale o anale nell'ultimo mese?
• Ha difficoltà  ad urinare?
• E' insoddisfatto della sua defecazione in senso ritentivo (soffre di stipsi)?
• Soffre di perdite involontarie di urina ? Soffre di perdite involontarie di feci e \ o gas dall'ano?

Se il paziente si presenta senza sintomi si passerà  direttamente all'anamnesi fisiologica e remota. Il prolasso, genito-urinario o anale, é un elemento dell'esame obiettivo. Molti pazienti non lo riconoscono come tale, pertanto l'elemento soggettivo é rappresentato dal fastidio (dolore lieve) e dalla tumefazione in sede vaginale o anale, da riportare nella terza pagina della sintomatologia in "altro".

Il dolore é caratterizzato dalla sede (anale, addominale, perineale, rettale, glutea, coccigea, genitale, pelvica, uretrale, vescicale, lombare, dispareunia), dalla frequenza e dall'intensità  (con i relativi punteggi).

Le perdite (anali, vaginali) possono essere ematiche, sierose, mucose, purulente, con relativi punteggi per frequenza e intensità ). Le perdite di urina e di feci o aria comportano sistemi di raccolta dati e questionari specifici: l'incontinenza urinaria o anale va comunque segnalata già  nella prima pagina per poter poi essere riportata nella relazione clinica.

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Incontinenza anale

Il grado di incontinenza anale (Ia) é prevalentemente anamnestico, da ottenere attraverso il colloquio o il diario settimanale (l'unico dato oggettivo é rappresentato dalla misura del tempo di capacità  di trattenere un clisma di 200 ml di acqua tiepida), e viene valutato con i punteggi AMS (0..120) (Tab. 2).

La somma di punti che ne deriva caratterizza in modo univoco tutte le combinazioni di frequenza (0..5) e di tipo di perdite involontarie (aria, imbrattamento/ soiling, feci molli o solide). E' presente anche il punteggio CCS / Wexner ove vengono attribuiti, in base alla frequenza, 0..4 punti per i 5 parametri perdite di aria, di feci molli o solide, uso di protezione, disabilità , fino ad un punteggio massimo di 20 per ottenere il quale devono essere indicati e sommati tutti gli items, i più gravi non includendo i meno gravi). (9,10,11) Nella cartella il calcolo dei punteggi avviene in modo automatico.

TAB. 2. Punteggio AMS dell'incontinenza anale

	mai	raram.	occas.	settim	quotid.	contin.
Aria	0	1	7	13	19	25
Imbratt	0	31	37	43	49	55	a
Feci liquide	0	61	73	85	97	109
Feci solide	0	67	79	91	103	115
Q.d.v.	0	1	2	3	4	5	b

PUNTEGGIO TOTALE= a + b (0..120)

L'incapacità  di distinguere il contenuto rettale (incontinenza passiva) o di trattenere le feci, sia durante la veglia che il sonno, l'urgenza alla defecazione e l'incontinenza da stress, i provvedimenti terapeutici già  adottati dal paziente (dieta o farmaci stiptizzanti, irrigazioni/clisteri, lassativi/wash out, uso di protezione), rappresentano informazioni complementari e ricevono un punteggio 0..5 relativo alla loro frequenza, pur non entrando nel punteggio finale dell'incontinenza.

Vengono poi segnalate la resistenza alla terapia riabilitativa (y) e l'eventuale insuccesso di uno o più interventi chirurgici correttivi (r con il numero di interventi effettuati: 0..9). Si segnala infine il recente andamento dei sintomi in termini di miglioramento o peggioramento. Il test del tempo di continenza consiste nel misurare il tempo in cui il paziente riesce a trattenere un clisma di 200ml. Il punteggio é 0..5 ( 0 >10', 1 5'-10', 2 5'-1', 3 1'-30", 4 <30", 5 perdita durante il clistere).

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Sintomi urinari e incontinenza urinaria

Vengono riportati urgenza alla minzione, disuria, pollachiuria, nicturia, stranguria, tenesmo vescicale, mitto ipovalido/prolungato [1/3], difficile avvio minzione/uso torchio addominale/vuotamento incompleto [2/3], ritenzione completa/necessità  di cateterismo [3/3]. (12) La stranguria ed il tenesmo sono valutati in base all'intensità  con scala VAS 0..10.

I gruppi di sintomi in corsivo contrassegnati dai numeri 1, 2 e 3 caratterizzano, tra i LUTS, la sindrome da ritenzione urinaria, graduata, a seconda della gravità , 0..3. Dal punto di vista anamnestico l'incontinenza urinaria, definita con l'acronimo "Iu", comporta le seguenti caratteristiche: incontinenza solo di giorno, anche a letto, con urgenza, da sforzo, da sensazioni audiovisive.

La gravità  dell'incontinenza urinaria é definibile attraverso la valutazione dell'entità , della frequenza e della durata delle perdite urinarie in base a rilevazioni soggettive ed oggettive. In pratica viene graduata 0..3: forma lieve (occasionale, nessuna protezione), moderata (uso di protezione) e grave (continua).

La gravità  dell'incontinenza urinaria può essere determinata per mezzo di vari strumenti: questionario strutturato, esame obiettivo con stress test standardizzato (in caso di prolasso dopo la riposizione del prolasso), diario minzionale, pad test in 24 ore. (8, 13, 14) Alcuni acronimi aggiuntivi completano la descrizione del caso: "y" significa che il paziente é già  stato sottoposto a terapia conservativa (farmacologica, comportamentale, chinesiterapia e/o stimolazione elettrica del pavimento pelvico) senza successo; "r" significa che l'incontinenza urinaria é recidivata dopo chirurgia, con l'indicazione del numero di interventi chirurgici (0..9). L'incontinenza urinaria che appare al ponzamento e/o dopo riposizionamento del prolasso (incontinenza latente o mascherata) é riferita come (I).

In base all'esito dell'esame urodinamico si possono indicare i seguenti acronimi (Tab. 5), da riportare nella pagina "Esiti esami Pav. Pelvico" evidenziabile nella terza pagina dell'esame obiettivo: "mu", mobilità  uretrale, é graduato da 0 (normale) a 1 (ipermobilità ). Il metodo di valutazione della mobilità  uretrale deve essere indicato: Q-tip test, esame obiettivo, cistouretrografia, ecografia; "is", insufficienza sfinterica, é graduato da 0 (assente) a 1 (deficit sfinterico), in base al profilo pressorio uretrale, stress leak point pressure, EMG, tecniche di imaging; "pcum", pressione uretrale di chiusura massima (in cm H2O), é derivata dal profilo pressorio uretrale (0..1); "lp", leak point pressure (in cm H2O) ad un determinato volume vescicale in una determinata posizione, é indicato con punteggio 0..3 (1 perdite a >90cm H20, 2 90-60, 3 < 60); "D", funzione detrusoriale, può essere 0 normale, -1 ipoattiva, 1 iperattiva; "S", sensibilità  vescico-uretrale, può essere 0 normale, -1 ridotta, 1 aumentata; "C", compliance vescicale, può essere 0 normale, -1 ridotta, 1 aumentata; D, S e C vengono determinate in base alla cistometria provocativa; O, ostruzione cervicouretrale (0..1), é' determinata dallo studio pressione/flusso; "Ds", dissinergia, può essere "0" assente, 1 presente. La compromissione della qualità  di vita a causa dell'incontinenza urinaria é indicata con il punteggio 0..3 (derivato dal test SF-36 o da altro test più specifico).

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I prolassi

Il prolasso, definito dall'acronimo "P", può essere di tipo urogenitale o anale. Nel secondo caso interessa conoscerne la riducibilità  (spontanea, manuale, non riducibile). Le terapie chirurgiche eventualmente eseguite vengono indicate con una "r" seguita dal numero di interventi praticati con insuccesso (0..9). Nel prolasso urogenitale si può chiedere se vi sia un senso di insicurezza perineale. La compromissione della qualità  di vita a causa del prolasso anale o urogenitale é indicata con il punteggio 0..3 (derivato dal test SF-36 o da altro test specifico).

Altri sintomi

Altri sintomi sono dati da: prurito (che può interessare varie sedi con diverse caratteristiche e ha 2 bottoni per frequenza e intensità  con gli stessi punteggi del dolore), flatulenza, e febbre. Meteorismo e tenesmo rettale si caratterizzano con un punteggio misto di frequenza/intensità  (0..4).

Se il paziente lamenta stipsi come sintomo soggettivo, questo dato va segnalato nell'apposito spazio dedicato anche ai sintomi non previsti dalla cartella, per essere poi caratterizzato e quantificato nella pagina dedicata alle caratteristiche dell'alvo.

Un elemento di interesse nella valutazione del paziente é la sua percezione soggettiva del proprio stato ansioso o depressivo, che riceve un punteggio 0..4 di frequenza\intensità , analogamente allo stesso dato, nell'esame obiettivo, basato sull'impressione del medico esaminatore (o su test più specifici).

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Handicap

L'handicap (H, graduato 0..3) conclude la descrizione dei sintomi attuali definendo la severità  della disabilità  specifica del paziente dovuta ai sintomi per cui si presenta all'osservazione. Corrisponde all'impact sickness profile, ovvero alla frequenza ed entità  della compromissione delle condizioni generali a causa del sintomo principale o dell'insieme di sintomi della malattia del pavimento pelvico.

Arbitrariamente lo si fa coincidere con la qualità  di vita e lo si può calcolare con l'SF-36 o con una semplificazione della scala Functional Indipendence Measure (FIM). Per l'incontinenza anale é disponibile una versione italiana del Fecal Incontinence Quality of Life index. (15) Nel sistema della cartella pelvi-perineologica per il punteggio dell'H viene scelto il valore più alto tra i punteggi della compromissione della q.d.v. dovuta a incontinenza urinaria (1..3), incontinenza anale, alterazioni dell'alvo (1..3) e prolasso. Insieme si segnala anche la più elevata intensità  di dolore, prurito, stranguria, tenesmo rettale e tenesmo vescicale (VAS 1..10).

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ANAMNESI FISIOLOGICA E FAMILIARE

Caratteristiche dell'alvo

Nel caso il paziente sia soddisfatto delle modalità  della sua defecazione si possono azzerare automaticamente tutti i parametri, risultandone, nella relazione clinica, la dizione "alvo regolare". Se descrive aspetti da noi considerati diversi dalla norma, sia in senso ritentivo che diarroico, il programma non giudica la normalità  o meno, ma li riporta nella relazione clinica e nel sistema constipaq.

Il questionario per il punteggio della stipsi utilizza il Cleveland Clinic Score (CCS) di Agachan e Wexner, (16) modificandolo con l'aggiunta del sistema constipaq. Il CCS consiste di 7 items (frequenza delle defecazioni, difficoltà , incompletezza con pollacochezia, durata delle defecazioni, inutili tentativi, sintomi addominali e durata del problema, indipendentemente dall'assunzione di lassativi) che ricevono 0..4 punti, ed uno, l'assistenza alla defecazione, che riceve 1 punto se si tratta di lassativi, supposte o perette, 2 punti in caso di clisteri > 1\2-1lt o di manovre manuali per l'espulsione, il punteggio maggiore escludendo il minore.

La somma massima sarà  quindi di 30 punti (28+2). Si definisce (nella relazione clinica) stipsi "lieve" il punteggio 1..5, "di gravità  moderata" 6..10, "grave" 11..15, "molto grave" 16..30. Può teoricamente accadere che un paziente che evacui sempre e solo con i lassativi abbia solo 1\30 punti. Pur condividendo l'impostazione clinico-terapeutica del metodo, si é ritenuto opportuno che il dato venga identificato, e ciò é possibile con l'adozione della variante constipaq, che attribuisce una lettera per ognuno dei nove parametri.

La lettera sarà  maiuscola per quelli dei sette che presentino un punteggio più elevato (3-4). I due riferiti all'assistenza, lassativi e/o digitazioni, se presenti, compaiono entrambi. Il sistema consente quindi l'identificazione, con il punteggio, dei sintomi più gravi. Un'altra modifica consiste nell'arricchire il punteggio sia con l'aggiunta del numero di parametri maggiormente compromessi (>2\4), che di un punteggio di qualità  della vita. La compromissione della qualità  della vita a causa dell'insoddisfazione per l'alvo viene indicata con un punteggio 0..3 (compromissione nulla, lieve, moderata, grave) da moltiplicare per il numero di medici consultati per il problema stipsi (indice di nevroticismo).(17,18,19)

Il punteggio, in assenza di un test specifico, é derivabile, come nei casi precedenti, dal questionario del test SF-36. Il punteggio totale corrisponde dunque ad un numero che é la somma dei punti del questionario CCS (0..30) + il n. di lettere maiuscole (0..9) + il punteggio della qualità  di vita, con l'aggiunta delle lettere maiuscole CONSTIPAQ. (TAB. 3). Con la cartella pelvi-perineologica il calcolo dei punteggi CCS e constipaq avviene automaticamente.


Nella cartella l'anamnesi per l'alvo inizia con il numero di defecazioni al mese considerando normale da 2 defecazioni al giorno a 1 a giorni alterni, ovvero da 15 a 60 defecazioni al mese. Ai parametri elencati nella TAB. 3 sono aggiunti i dati feci dure (0..4) (secondo i criteri di Roma: per > 1 anno, senza lassativi, 2 o più dei seguenti: 2 def. \ settimana, ponzamento eccessivo, defecazione incompleta, feci dure, nel 25% dei casi, oppure < 2 def. \ settimana + \ - gli altri parametri) e assenza di stimolo alla defecazione senza lassativi (tutti gli altri parametri si riferiscono alla condizione indipendentemente dall'assunzione o meno di lassativi) (0..4).

Seguono i parametri elencati in TAB. 3 . I tentativi infruttuosi di defecazione /giorno sono numerati 0..10 e quindi convertiti in 0..4 ove 0=0, 1=1-3, 2=4-6, 3= 7-9, 4= >\=10. Vengono quindi segnate eventuali terapie riabilitative già  eseguite o in atto per correggere la stipsi (si/no) (y) ed eventuali interventi chirurgici da indicare con la lettera acronimica r (recidiva) e con il numero di interventi subiti (0..9).

La descrizione dell'alvo comprende il bottone per la frequenza della diarrea (feci liquide +/- >300 gr di feci /dì, +/- >2 defecazioni /dì) con un punteggio misto per frequenza-intensità  (0..4) e con uno spazio per annotazioni. Se la diarrea non é continua (1,2,3 / 4) bisogna segnare anche "alvo variabile" per evitare che il sistema consideri l'elevato numero di defecazioni come "pollacochezia". Comparirà  comunque nell'IPGH l'acronimo "C". Il boleano per la variabilità  dell'alvo, seguito da uno spazio per le note, se utilizzato, fa riportare nella relazione clinica la dizione "alvo variabile" con le indicazioni della frequenza sia della diarrea che dei sintomi della stipsi. Segue un boleano relativo al recente miglioramento o peggioramento dei sintomi denunciati. La voce dieta si riferisce ad una eventuale scarsa introduzione di scorie o di liquidi. Questi dati non vengono riportati nella relazione clinica.

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Funzione genitale e sessuale

Una serie di boleani fanno riferimento alle mestruazioni (regolari o meno), alla menopausa o all'età  prepubere e alla vita sessuale. Quest'ultimo dato viene in genere chiarito con le domande sul dolore, indagando sull'eventuale dolore durante il rapporto vaginale (dipareunia) (il punteggio é 0 se c'é attività  sessuale, 1 in caso contrario). La parità  comporta l'indicazione del numero delle gravidanze a termine, del numero dei parti prematuri e cesarei e degli aborti. Nella relazione clinica compare la dizione "para" con i 4 numeri di gravidanze a termine, parti prematuri, aborti e figli viventi. Altri boleani indicano l'episiotomia, l'uso del forcipe, le eventuali lacerazioni (grado 0..4 secondo lo schema dell'Half Way System), la riabilitazione post-partum. Al numero di figli (0..9) si aggiunge, nella donna, il peso massimo alla nascita di questi. C'é uno spazio descrittivo per le eventuali patologie, anche neoplastiche, dei figli.

Anamnesi familiare

L'anamnesi familiare si completa con uno spazio libero per eventuali neoplasie negli altri parenti prossimi, oltre ai figli, e per la familiarità  per le patologie in atto.

Anamnesi patologica

Lo spazio per l'anamnesi patologica accoglie dati di tipo descrittivo riferiti a malattie ed interventi di tipo gastroenterologico, urologico, ginecologico o altro, con particolare attenzione per le malattie neoplastiche e per le allergie.

Terapie in atto

Devono essere riportate le terapie in atto, farmacologiche o altro. In occasione della visita di controllo le terapie completate andranno annotate nell'anamnesi remota.

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ESAME OBIETTIVO

Esame obiettivo generale e fattori generali (G)

La gravità  delle lesioni e delle disfunzione del pavimento pelvico definita nel sistema IPGH dall'acronimo "P", viene determinata in base ad una valutazione uroginecologica, coloproctologica e fisiatrica standardizzata. In previsione di tale visita si prescrive una preparazione standardizzata, con supposta o microperetta di glicerina, 1-4 ore prima della visita, per provocare una defecazione anche nel caso vi sia già  stata nello stesso giorno una defecazione spontanea. Alle pazienti si chiede di bere acqua e di non urinare nelle ore precedenti, per iniziare la visita con la vescica piena.
La visita inizia con un esame obiettivo generale (tiroide, torace, area cardiaca, mammelle, ascelle, collo e stazioni linfonodali cervicali e latero-cervicali ecc.). Va segnalato il peso e l'altezza per il calcolo automatico dell'indice di massa corporea (BMI). La valutazione obiettiva dello stato ansioso e/o depressivo riceve un punteggio 0..4 di frequenza \ intensità  (vedi anamnesi). Come conseguenza di questa valutazione e di tutti gli elementi raccolti con l'anamnesi si valuta il grado di compromissione dei fattori generali ovvero la restrizione alla partecipazione sociale, intesa come riduzione della capacità  fisica e psichica. L'acronimo G dell'IPGH viene definito con un punteggio 0..3 in base alla compromissione delle condizioni generali (0=assente, 1= lieve, 2= moderata, 3= grave). Il calcolo si fonda su una valutazione standardizzata che include l'oggettivazione del performance status, della mobilità , della destrezza manuale (Potti test), dello stato mentale con il Mini Mental State Evaluation (MMSE) che riguarda la capacità  di orientamento spaziale-temporale, di memoria, di linguaggio e le capacità  prassiche, e infine dei fattori di rischio (parità , menopausa, body mass index, diabete, farmaci, broncopneumopatia cronica ostruttiva). Si procede poi alla palpazione superficiale e profonda dei diversi organi addominali.

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Esame del perineo e del pavimento pelvico. I prolassi (P)

La seconda fase della visita, l'esame statico e dinamico del pavimento pelvico, si svolge in posizione litotomica (nel maschio vanno controllati i genitali esterni) e sul fianco sinistro (posizione di Sims, con gli arti inferiori in flessione, posizione "fetale", la migliore posizione per l'esame del perineo e dell'ano e per l'endoscopia proctologica la spalla destra ruotata in avanti). La valutazione del prolasso genitale, per evidenziare il massimo grado di descensus, non può prescindere da un esame in posizione accucciata (uno specchio sul pavimento) o seduta (sul water con specchio) oppure in piedi con un piede sollevato all'altezza di uno sgabello.

La visita ginecologica e fisiatrica. Il perineo anteriore

Il perineo anteriore viene indicato nel sistema IPGH con l'acronimo V (vagina). L'esame dell'apparato genitale femminile comporta la valutazione innanzitutto ispettiva in fase statica e dinamica per la dimostrazione di un eventuale prolasso genitale. L'incontinenza urinaria latente (l), può essere evidenziata all'ispezione nel momento in cui venga richiesto alla paziente di effettuare la manovra di Valsalva, e anche con la riduzione del colpocele posteriore, eventualmente con pessario. Con l'esplorazione vaginale si valutano pervietà  e lunghezza della vagina, consistenza del centro tendineo del perineo, dolore, anomalie quali una debolezza del muscolo pubo-rettale / pubo-coccigeo e degli elevatori. L'assenza dell'utero é indicata con y.

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PC Test

Con la paziente perfettamente rilassata vengono valutati: il tono della muscolatura perivaginale (atonia, ipotonia, normotonia, ipertonia), la forza contrattile fasica e tonica del PC sia di destra che di sinistra e l'elettività  della contrazione muscolare. Eventuali contrazioni  sinergiche  di altri  gruppi muscolari, agonisti (es.: glutei, adduttori) od antagonisti (es.:  addominali) vanno ricercate ed annotate: sinergie muscolari agoniste, antagoniste ed inversione del comando. Per quest'ultimo v. "prel" (rilasciamento puborettale) al paragrafo "anorettorescopia".

Durante  la prima fase dell'esame  (valutazione  delle  "fast twitch  fibers") viene valutata la forza fasica  (F) espressa durante  una  contrazione rapida e massimale, della durata  di  1 secondo con un punteggio su quattro gradi (0..4):

Nella  seconda fase (valutazione dell'endurance - E1)  si  chiede alla paziente di mantenere la contrazione massimale più a  lungo possibile. Anche  qui  viene espresso un punteggio in quattro  gradi,  sulla base della durata in secondi del livello iniziale contrattile:

Nella terza fase (valutazione dell'affaticabilità  - E2) si chiede alla paziente di eseguire una serie di 10-12 contrazioni massima­li  della durata di 5 secondi, con una pausa tra le singole  con­trazioni di 10 secondi. Per  il punteggio viene considerato il numero  delle  contrazioni effettivamente eseguite dalla paziente con il livello iniziale di forza:

Il risultato del PCTest fornisce un punteggio finale 0..9 in cui 9 é la norma, contrariamente a tutti gli altri punteggi in cui 0 é la norma. Ciò é stato da noi accettato per uniformarsi all'abitudine dei fisiatri. Nella cartella tuttavia i dati vengono raccolti secondo la regola generale, ed un automatismo del programma informatico converte lo 0 in 9, 1 in 8, ecc.

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Vaginoscopia e stadiazione del prolasso uro-genitale

La classificazione per gradi HWS (Half Way System) standardizzata nel 1972 da Baden e Walker (7), é più semplice rispetto alla classificazione dell'ICS (20). Quest'ultima tuttavia é più completa e con il POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification system) consente una valutazione della posizione anatomica dei visceri pelvici con possibilità  di esprimere dati confrontabili con precisione.

L'HWS presuppone comunque una accurata definizione dei segmenti e siti anatomici di valutazione del profilo vaginale. Per il segmento anteriore i siti anatomici sono uretra e vescica, per quello superiore cervice e fornice posteriore, e per il segmento posteriore retto e centro tendineo del perineo. I punti anatomici fissi di riferimento sono rappresentati dal piano delle spine ischiatiche, dell'imene, dal piano della massima discesa del viscere prolassato (al di fuori del canale vaginale). Il piano delle spine ischiatiche (che in un profilo vaginale normale si proietta nella metà  superiore della vagina) rappresenta il livello di una normale posizione anatomica.

Il piano dell'imene rappresenta il grado 2 di discesa, il piano della massima discesa rappresenta la massima dislocazione possibile fuori dal canale vaginale, e definisce il grado 4 di discesa. I gradi 1 e 3 di discesa definiscono una posizione del segmento prolassato intermedia, cioé a metà  strada, tra la posizione 0-2 e 2-4. Durante le condizioni di massima spinta, nelle donne con normale supporto pelvico la cervice uterina o la cupola vaginale si proiettano a livello delle spine ischiatiche, mentre l'uretra, la vescica, il Douglas ed il retto non oltrepassano la metà  superiore della vagina. Attraverso il bottone del POP-Q si accede ad una legenda che guida sia alla complessa misurazione dei 9 elementi (Aa, Ba, C, Ap, Bp, D, gh, pb e tvl), che nella determinazione dello stadio del prolasso 0..4. Il bottone "Elevatore di Baden" a sua volta aiuta nella valutazione dei difetti fasciali.(21) Con l'elevatore si individuano i difetti della fascia pelvica (pubocervicale e rettovaginale): difetto centrale (dc), laterale destro o sinistro (dl) o trasversale (t), a livello delle pareti vaginali anteriore (a) o posteriore (p).

Nella sintesi dell'IPGH a livello del perineo anteriore (V) si definisce il grado (0..4 con il sistema "half-way") del colpocele anteriore (a1 uretrocele, a2 cistocele), dell'isterocele o voltocele (s / superiore), del colpocele posteriore (p, el enterocele\elitrocele). Il rettocele (rc) viene descritto nella visita del perineo posteriore (A). Gli strumenti di valutazione consigliati sono: lo speculum vaginale o una valva, l'elevatore di Baden e una sonda millimetrata o un isterometro per il POP-Q.

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Lacerazioni perineali

Con l'esame ispettivo del perineo si segnala la presenza di cicatrici. Per le lacerazioni del corpo perineale e dello sfintere dell'ano l'HWS propone uno standard di classificazione per gradi che viene riportata nell'anamnesi a proposito della parità : 0 normale o lacerazione epiteliale superficiale, 1 lacerazione che non giunge allo sfintere anale, 2 giunge allo sfintere anale, 3 lo coinvolge, 4 coinvolge la mucosa rettale.

La visita proctologica. Il perineo posteriore

Il perineo posteriore viene indicato con A (ano). Fatta assumere al paziente la posizione di Sims si valuta il grado (0..26) di perineo discendente-disceso (pd) (TAB.4).

Il grado 0 é assenza di ptosi nelle 3 posizioni, riposo, ponzamento e contrazione. Se c'é appiattimento o inversione dell'imbuto nelle 3 posizioni il punteggio é rispettivamente 3,1,9 e 6,2,18. La somma dei tre numeri dà  il punteggio definitivo che definisce un perineo normale ( 0, 1, 2, 4), discendente (5 e 8), e disceso (13, 14, 17, 26), in quest'ultimo caso mancando la risalita con la contrazione. Il vantaggio di questa numerazione sta nel fatto che la somma finale precisa qualunque combinazione.

L'elicitazione del riflesso anale ne potrà  mostrare la riduzione o l'assenza come indice di possibile denervazione del pudendo (boleano con l'attribuzione di 1 in caso di riduzione del riflesso e 2 di assenza).

Si procede quindi alla valutazione ispettiva dell'ano. Sia a riposo che in fase dinamica ossia di ponzamento o manovra di Valsalva, a livello anale é possibile evidenziare il prolasso di gradi 2 (riduzione spontanea), 3 (riduzione manuale), 4 (prolasso irriducibile). Il grado 1 implica una patologia esclusivamente interna.

A livello anale possono prolassare (grado 2..4) le seguenti entità  : emorroidi (acronimo IPGH h, per la cui stadiazione é stato elaborato il sistema PETAH / Prolasso, Esterne, Tono, Acuzie, Handicap (22)), mucosa rettale (m), retto con le sue pareti muscolari e mucosa (r), e il peritoneo con il sacco di Douglas ovvero l'enterocele o edrocele (ed). Possono essere annotate eventuali altre patologie evidenti all'esame esterno quali dermite, orifizio fistoloso, marische, trombosi emorroidaria esterna, ecc.

Nei gradi delle varie patologie prevale sempre il maggiore. Se il prolasso di grado maggiore é soltanto parziale, ciò va segnato nelle note.

L'esplorazione anale comporta la valutazione del tono basale ossia l'attività  dello sfintere interno anale e della contrattilità  muscolare. Il punteggio -1 indica una riduzione e -2 assenza di tono muscolare basale (ano beante). L'aumento del tono muscolare (1 lieve ipertono e 2 forte ipertono) riguarda esclusivamente il tono basale, da valutare a paziente ben rilassato. La contrattilità  della muscolatura del pavimento pelvico, incluso il muscolo puborettale/coccigeo (PCTest), può essere valutata sia a livello anale che vaginale, dove é stata prima descritta. Dello sfintere esterno si valuta l'attività  riflessa con il colpo di tosse (0..1) e l'eventuale disfunzione (1 insufficienza, 2 distonia). Nell'esplorazione anale viene indicato se ci sia stato dolore (VAS 0..10), se ci sia un rettocele (rc) (di 1° o 2° grado), o un'alterazioni dell'utero (collo ed eventualmente corpo) o della prostata.

Il rettocele rappresenta un'entità  al confine tra il prolasso ano-rettale ed il prolasso genitale, tra il compartimento anteriore e posteriore. E' definito come la protrusione del retto nella parete posteriore della vagina. Viene diagnosticato con l'ispezione nei casi di maggior gravità , con l'esplorazione digitale del retto, con la vaginoscopia e con le tecniche di immagine (defecografia). La sintomatologia soggettiva é molto variabile, é generalmente nulla o può consistere in un senso di ingombro vaginale-vulvare e nelle alterazioni dell'alvo, queste ultime dipendenti non tanto dalla dimensione del rettocele quanto piuttosto dal concorso di altri elementi legati ai fattori della defecazione. Partendo dalla classificazione in 4 gradi secondo l'Half Way System, il confine anatomico tra retto e vagina consta di tre parti, una superiore in corrispondenza del cavo peritoneale di Douglas, una intermedia di contatto tra i due organi (il cosiddetto setto retto-vaginale), ed una inferiore che coincide con il centro tendineo del perineo. L'esame vaginale con speculum o valva evidenzia la parete posteriore che può prolassare in forma di colpocele posteriore. Questo può contenere il peritoneo del Douglas (elitrocele) o corrispondere solo alla parete del retto (rettocele alto).

L'esplorazione rettale sospinge la parete anteriore del retto, sopra lo sfintere, verso la vagina, ma, in caso di cedimento del centro tendineo del perineo, la sacca esplorata, senza coinvolgere la parete vaginale, si insinua tra questa e la cute perineale e lo sfintere (rettocele basso, senza colpocele posteriore, ossia rettocele di 1° grado). Con l'esplorazione digitale si calcola (in mm, conoscendo le misure delle proprie falangi) la profondità  del rettocele, sottraendo la lunghezza del canale anale alla distanza tra margine anale e fondo della sacca rettocelica. Agachan considera significativo un rettocele con diametro di oltre 30mm. (16) E' necessario distinguere il rettocele dal colpocele posteriore, stabilendo quando coincidano (23). Il colpocele posteriore di 4°,3°,2°,1° grado teoricamente può essere solo enterocele (elitrocele (el), senza coinvolgimento del retto. Nella Fig. 1 sono descritte varie possibilità : il rettocele di 1° grado basso non comporta colpocele posteriore (+/- el 1°-2°grado) (Fig.1a), il rettocele di 1° grado (alto) si accompagna a colpocele posteriore di 1°grado (+/- el 1°-2°grado) (Fig.1b), il rettocele di 2° grado (alto) si affaccia a livello dell'imene e può comportare un colpocele posteriore di 1° o 2° grado (+/- el 1°-2°grado) (Fig. 1c), il rettocele di 3° e di 4° grado (alto) coincide con il colpocele posteriore di 3° e 4° grado (+/- el. 3/4 grado) (Fig. d). Il rettocele é dunque caratterizzato dai seguenti parametri: grado (HWS), profondità  (mm), larghezza (mm, solo RX), associazione con colpocele posteriore (HWS, POP-Q), dispareunia, punteggio della stipsi (constipaq).

Richiesta al paziente una manovra di ponzamento massimale, si cerca di apprezzare una massa soffice soprastante la parete anteriore del retto (possibile enterocele\edrocele o intussuscezione), nonché di verificare la capacità  di rilassamento della muscolatura volontaria (prel: 0 rilassamento, 1 mancato rilasciamento, 2 attivazione). Uno spazio é dedicato ad eventuali masse, anomalie uterine o prostatiche, esito di specillazioni, ecc.

L'anoscopia o proctoscopia consente di evidenziare il grado 1 della patologia emorroidaria e dell'eccedenza mucosa (cosiddetto prolasso mucoso occulto), di sospettare sia l'intussuscezione rettale (prolasso rettale interno, da confermare con diagnostica per immagine) che l'enterocele o edrocele, ed infine di osservare ragadi, papille anali ipertrofiche, proctite distale, orifizi fistolosi interni, ecc.
Conclude l'esame obiettivo endoscopico la rettosigmoidoscopia con la distanza in cm raggiunta con lo strumento rigido e uno spazio per le note. Il segno della espulsione riceve un punteggio da 0 a 2 intendendo con 0 la mancata espulsione del rettosimoidoscopio rigido al ponzamento, 1 una lenta espulsione, 2 una espulsione veloce e massimale. Lo strumento dovrà  essere di plastica, leggero, e la manovra dovrà  iniziare quando lo strumento sia al di sotto del passaggio retto-sigma cioé a 14-15 cm. Si può annotare se sia evidente l'angolo ano-rettale alla fine dell'espulsione. L'espulsione rapida può far sospettare un peritoneocele o un'intussuscezione del retto.

L'eccedenza mucosa (m) molto frequente nella parete anteriore del retto, soprattutto nella donna con rettocele, viene confermata dall'anoscopia come una protrusione di mucosa nel lume dell'anoscopio a becco di flauto. La trazione sulla mucosa evidenzia la facile mobilità  della mucosa eccedente e riproduce la eventuale sintomatologia dolorosa (dolore gravativo), e rende ragione della possibilità  che il prolasso sia un fattore di stipsi da ostruzione all'uscita. Viene evidenziata anche alla defecografia. E' graduata 0..4.

L'enterocele (edrocele) (ed, graduato 0..4) é sospettato in anoscopia qualora si osservi una protrusione della parete anteriore del retto, non trazionabile in basso con la pinza, senza la lassità  tipica della mucosa. L'abbassamento del piano peritoneale del cavo del Douglas, che può contenere anse del piccolo o grosso intestino (enterocele, sigmoidocele) appoggiato sulla parete anteriore del retto, viene confermato dalla (cisto)colpodefecografia con eventuale peritoneografia. (24)

L'intussuscezione rettale (r1) viene sospettata con l'esplorazione digitale, con l'anoscopia, con il segno dell'espulsione del rettoscopio rigido o con l'ecografia endoanale; é evidenziata in modo obiettivo solo con la (cisto-colpo)defecografia o con la RMN. Per essere definita tale, la piega ad imbuto deve avere una profondità  di almeno 10mm (25) (per Agachan e Wexner 4mm). (16) Può essere retto-rettale (r1r) o retto-anale (r1a).

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ESAMI CLINICI E STRUMENTALI

Nella cartella pelvi-perineologica gli esami clinici con le rispettive date e lo spazio delle annotazioni relative ad ognuno, possono essere scelti in una lista di 33 esami, una parte dei quali di interesse per lo studio del pavimento pelvico (Tab. 5): clisma opaco a doppio contrasto, pancolonscopia, biopsie ed esame istologico relativo, clisma selettivo del tenue, fistolografia, defecografia, cisto-colpo-proctografia, manometria anorettale, elettromiografia anale, tempo di latenza del nervo pudendo, test di espulsione anale della sfera solida (26), studio del tempo di transito intestinale (27), diario stipsi, diario incontinenza, diario minzionale, cistoscopia, studio urodinamico, Q-tip test, Stress test, urografia, cistouretrografia minzionale, urocultura, esame delle urine, TAC o RMN, ecografia addome, prostata, ecografia endoanale, ecografia post-minzionale, ecografia reni e vescica, visita ginecologica, urologica, dermatologica, esami per il prurito, esami di routine, esame delle feci, esame colturale/antibiogramma, test di ritenzione del clistere (ml/min), PNE test (SNM). Vengono riportati nella relazione clinica, a livello della anamnesi, come eseguiti, gli esami in cui sia stata scritta sia la data che il risultato.

In assenza di data e referto invece corrispondono ad esami prescritti. In questa sezione della cartella sono state aggiunte, ad uso dei chirurghi colorettali, ma con possibilità  di variazioni nel settore urologico o ginecologico tre cartelle speciali, di due pagine ognuna, dedicate alle malattie infiammatorie intestinali e alle neoplasie dell'ano, del retto e del colon e al follow-up delle neoplasie.

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DIAGNOSI

Dopo l'esame obiettivo e l'esito degli esami é possibile scegliere una o più diagnosi (da una lista di 40 possibilità ), accanto ad ognuna delle quali c'é uno spazio per la data, che viene automaticamente riportata nella prima pagina anagrafica insieme alla diagnosi stessa.

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TERAPIA

Si distinguono terapie prescritte (programmate), a loro volta divise in prescrizioni di tipo medico, di tipo ambulatoriale e di tipo chirurgico, ognuna con spazi liberi per annotazioni (nella visita successiva, se la terapia in questione é stata eseguita, tale dato dovrà  essere riportato in anamnesi), e terapie eseguite lo stesso giorno della visita, di tipo medico o chirurgico, ambulatoriale che, nelle visite di controllo, verranno riportate nell'anamnesi.

CONCLUSIONE

La cartella svolge un'importante funzione di archiviazione dati e di sintesi acronimica (IPGH). Inoltre facilita l'elaborazione di una diagnosi spesso difficile, grazie alla razionalità  di un ordinamento con cui una grande quantità  di informazioni vengono dispiegate in un'ottica di vera integrazione multidisciplinare. Consente infine calcoli ed elaborazioni statistiche dei suoi contenuti. Identificando con precisione tutti i difetti presenti é più facile stabilire la corretta combinazione di tecniche necessarie per un trattamento individualizzato.

Oltre all'inquadramento nosografico la stadiazione delle malattie comporta la definizione della gravità  dei sintomi, ed il sistema IPGH aiuta a soddisfare questa esigenza. Per ognuno dei fattori I, P, G e H esistono vari requisiti, ossia dei test in parte obbligatori (per es. diario minzionale, diario stipsi, stress e pad test, esplorazione anale, anoscopia), in parte facoltativi (per es. urodinamica, defecografia, ecc.). Con i questionari ad autocompilazione, che sono di estrema utilità  nella raccolta di informazioni da inserire nella cartella, il paziente, adeguatamente motivato, si trasforma in soggetto piuttosto che oggetto dell'indagine. Sono dunque i test obbligatori quelli che consentono di decidere il grado, ovvero la gravità  del sintomo, con una valutazione di tipo sintetico e non analitico, che prescinde da qualunque classificazione e valutazione di tipo patogenetico. Non si prende in considerazione, per esempio, la differenza tra stipsi da transito lento o da defecazione ostruita, oppure tra incontinenza urinaria da urgenza o da stress, ma si enuncia esclusivamente la gravità  del sintomo. E' questo un fattore fondamentale per la frequente apparente contraddizione tra sintomi e segni, nel senso che si osservano gravi problemi soggettivi in assenza di patologie evidenti con i mezzi attualmente a disposizione e viceversa si notano gravi lesioni asintomatiche. Dal punto di vista terapeutico é sempre meglio un paziente soddisfatto con una anatomia imperfetta piuttosto che il contrario.

Resta tuttavia sempre difficile la valutazione della soddisfazione del paziente in rapporto al problema in questione e non ad altre malattie o addirittura a pure difficoltà  esistenziali. E' pertanto necessario disporre di questionari validati per la qualità  della vita specifici per le varie patologie, cosa che compete alle società  scientifiche nazionali attraverso valutazioni multicentriche, ma prima di tutto é essenziale scindere e distinguere il più possibile i vari problemi, come cerca di fare la cartella pelvi-perineologica.

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BIBLIOGRAFIA

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20 Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker L, DeLancey JOL, et al. The Standardisation of Terminology of Female Organ Prolapse and Pelvic Flooor Dysfunction. Am. J Obstet Gynecol. 1996; 175: 10-17

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27 Pomerri F, Dodi G, Comelato A, Barbiero G, Tintinaglia P, Cavallari F, Muzzio PC. I tempi di transito colico: metodologia radiologica e valori normali negli asintomatici. Pelvi- Perineologia 2004; 23: 18-22

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