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Il futuro della neuromodulazione sacrale

1. STORIA RECENTE:

EVOLUZIONE DELLA TECNICA DI IMPIANTO

Nel campo dei disturbi funzionali dell'area pelvi-perineale, mai nessuna opzione terapeutica ha avuto negli ultimi anni una così larga diffusione quale la neuromodulazione sacrale (NMS) dando luogo a una crescente discussione scientifica in ambito nazionale e internazionale sulle indicazioni, la procedura di impianto, il razionale del trattamento e i risultati a distanza.

Nei numerosi lavori comparsi negli ultimi anni in Letteratura, viene descritto nei materiali e metodi il vantaggio di avere a disposizione un test che in fase acuta e cronica permette di selezionare il candidato. La possibilità  di poter utilizzare un test acuto e una prova subcronica nel paziente candidato a NMS é sempre stata una peculiarità  della metodica.

Gli elettrodi proposti per un test cronico (PNE) non sono gli stessi sia dal punto di vista della conformazione che dal punto di vista del posizionamento rispetto al nervo. Da un punto di vista neurofisiologico la depolarizzazione del nervo avviene attraverso precise caratteristiche nelle quali é importante la posizione della fonte di corrente rispetto al nervo (distanza, polarità  ecc.) e inoltre l'elettrodo tempora­neo può subire un precoce sposizionamento o delle modifiche della posizione a seconda dei movimenti del paziente.

La durata del test inoltre si é rivelata insufficiente per garantire al paziente un buon successo dell'impianto succes­sivo: l'introduzione di una ricerca su nuove indicazioni della NMS ha stimolato la ricerca verso soluzioni alternative al PNE e non possono essere considerati del tutto attendibili degli studi con il solo test pubblicati sulla cistite interstiziale o su altre indicazioni non codificate.

Lasciando per un attimo a parte le considerazioni sul test cronico di NMS, va preso in considerazione sulla base del­l'esperienza maturata, quale é reputato il candidato migliore alla neuromodulazione sacrale. Esistono pazienti con un problema disfunzionale del basso tratto urinario che sono già  stati sottoposti a trattamenti di stimolazione elettrica di superficie o intracavitaria per i quali una possibile alternativa chirurgica risulta invasiva e non fisiologica. Sottoporre questi pazienti alla "trafila" test acuto-cronico-impianto definitivo in narcosi, ha trovato nel tempo qualche difficoltà  nella pratica clinica con la ricerca di una sempre più rigida selezione del candidato ideale. Se da un lato in questi anni é in atto uno sforzo clinico con l'in­troduzione di strumenti di studio dei pazienti come il test psicometrico correlato con i risultati a lungo termine o la valutazione dei risultati oggettivi con scale di qualità  di vita anche un miglioramento della tecnica viene incontro all'esi­genza di una selezione migliore.

La particolare anatomia della faccia posteriore del sacro e l'esperienza acquisita nell'esecuzione del test acuto e cronico di neuromodulazione sacrale così come una migliore cono­scenza dell'anatomia sacrale, per l'esperienza nell'esecuzione di impianti di stimolatori diretti extradurali con laminecto­mia sacrale, ha portato, chi scrive, verso la ricerca di una strada scarsamente invasiva per l'impianto dell'elettrodo qua­dripolare definitivo da neuromodulazione utilizzando mate­riale monouso di comune applicazione per il posizionamento percutaneo di drenaggi renali a livello pielico.

Una svolta importante si é ottenuta con l'idea personale, nel 1999 di modificare la metodica di impianto degli elettrodi per stimolazione sacrale. E sistema percutaneo di impianto di elettrodi sacrali in anestesia locale é nato con l'utilizzo di dilatatori per nefro­stomia al fine di raggiungere il forame sacrale di S3.

Dopo una prima esperienza di sistemi "home made" nel 2001 é stato realizzato l'attuale sistema percutaneo in uso. Partendo dal presupposto di come sia facile individuare il giusto posizionamento dell'elettrodo nel test percutaneo monitorizzando la risposta evocata dalla stimolazione acuta, si é cer­cato un analogo accesso per l'elettrodo definitivo senza aprire i piani sovrastanti il forame sacrale, in quanto ciò comporta delle soluzioni di continuo intorno all'elettrodo.

Dal dicembre 1999 al marzo 2002 é stato utilizzato un approccio percutaneo di impianto dell'elettrodo quadripo­lare definitivo da neuromodulazione sacrale su 43 pazienti. La metodica prevede l'utilizzo di due dilatatori 8 Fr., su guida metallica, uno, in metallo, al ime di superare la fascia senza raggiungere il forame sacrale prescelto e uno, in plastica, al fine di guidare il corretto posizionamentoo dell'elet­trodo all'interno del forame prescelto.¹

Gli impianti sono stati eseguiti in anestesia locale con Ropivacaina. In tutti i casi la procedura viene eseguita sotto controllo fluoroscopico.

A partire dal 2002 é entrato in uso il sistema percutaneo mini-invasivo (tined lead) che ha permesso di eseguire un approccio in due tempi, in anestesia locale con la possibilità  di un test protratto con l'elettrodo definitivo.
L'attuale sistema di impianto pertanto ha radicalmente cambiato l'approccio offrendo un approccio realmente mini­invasivo che peraltro non viene ancora utilizzato in base alla filosofia della sua creazione che vuole soddisfare la possi­bilità  di un test cronico con quello che sarà  poi l'elettrodo definitivo.

A partire dal 2002 é entrato in uso il sistema percutaneo mini-invasivo (tined lead) che ha permesso di eseguire un approccio in due tempi, in anestesia locale con la possibilità  di un test protratto con l'elettrodo definitivo. L'attuale sistema di impianto pertanto ha radicalmente cambiato l'approccio offrendo un approccio realmente mini­invasivo che peraltro non viene ancora utilizzato in base alla filosofia della sua creazione che vuole soddisfare la possi­bilità  di un test cronico con quello che sarà  poi l'elettrodo definitivo .A partire dal 2002 é entrato in uso il sistema percutaneo mini-invasivo (tined lead) che ha permesso di eseguire un approccio in due tempi, in anestesia locale con la possibilità  di un test protratto con l'elettrodo definitivo. L'attuale sistema di impianto pertanto ha radicalmente cambiato l'approccio offrendo un approccio realmente mini­invasivo che peraltro non viene ancora utilizzato in base alla filosofia della sua creazione che vuole soddisfare la possi­bilità  di un test cronico con quello che sarà  poi l'elettrodo definitivo.²

2. PRIMA E DOPO L'IMPIANTO: LA SELEZIONE

DEL PAZIENTE E LA CORRETTA PROGRAMMAZIONE

L'avvento della neuromodulazione sacrale ha repentina­mente cambiato le possibilità  terapeutiche e le aspettative riguardo a situazioni difficilmente gestibili.

Già  negli anni '90 Clare Fowler ³ aveva sostenuto, in era pre-neuromodulazione sacrale, la presenza di una causa organica del disturbo ritentivo in pazienti con stigmate secondarie ad una alterazione neuroendocrina, l'osserva­zione di pazienti che da anni non erano in grado di urinare e che con un semplice test di stimolazione cronica delle radici sacrali riprendevano una minzione spontanea, ha modificato molto il mondo della ritenzione "idiopatica".

A metà  degli anni '90 l'entusiasmo per i risultati della neuromodulazione sacrale in queste situazioni é stato enorme anche se, il riscontro di risultati non duraturi ha messo in discussione l'indicazione ma soprattutto ha posto dei dubbi sulla fisiopatologia di questa manifestazione.

L' esperienza personale poteva fermarsi di fronte ai primi insuccessi ma l'interesse per quello che questi fenomeni rap­presentavano di fronte alla persistenza di risultati positivi in una percentuale ragguardevole di pazienti, ha stimolato non un arresto, ma la ricerca di indici predittivi per la terapia e una selezione migliore del paziente. Successivamente la proposta dell'introduzione di una valutazione psicometrica delle pazienti evidenziando la presenza di disturbi di tipo istrio­nico da conversione in pazienti con eclatante risultato iniziale ma con scomparsa del beneficio a breve-medio termine ha migliorato i risultati a lungo termine.

Parlando di neuromodulazione sacrale il paradosso prin­cipale é quello di pensare di entrare a modulare il sistema nervoso in pazienti generalmente definiti "idiopatici" con manifestazioni sintomatologiche spesso opposte e ottenere un risultato.

Le osservazioni più recenti riguardano la presa in conside­razione di un disturbo neurogeno complesso: la definizione di disturbo neurogeno innanzitutto modifica la definizione idiopatico in "neurogeno non manifesto": l'associazione negli stessi pazienti di disturbi associati dell'area perineale come l'associazione di stipsi, ritenzione urinaria e alterazioni sessuali o, viceversa di incontinenza urinaria e fecale, che migliorano con la medesima terapia, portano alla considerazione che l'indicazione della terapia é per i sintomi in generale dell'area sacrale.

L'area sacrale va peraltro considerata come il crocevia della funzione vescico-sfinterica, anorettale e sessuale. Una chiave di lettura va cercata negli studi che negli ultimi anni stanno caratterizzando una nuova mappatura del controllo delle funzioni vescico-sfinterica, anorettale e sessuale iniziati da Holstege e proseguiti da Blok.

L'afferenza al sistema nervoso centrale dei circuiti depu­tati al controllo in senso generale del pavimento pelvico verso aree definite emozionali e la definizione di aree spe­cifiche corticali e sottocorticali di controllo che vengono modificate nella loro espressione dall'effetto della neuromo­dualzione, aprono la strada per una veloce interpretazione di quello che stiamo facendo.

Rimane il problema clinico di tutti i giorni e l'approccio corretto e onesto a questa categoria di pazienti. L'orientamento attuale é quello di spiegare alle pazienti i limiti e le possibilità  della terapia, non come superamento di altre metodiche, ma come possibilità  di ripristinare un normale ciclo minzionale e una normale funzione defecatoria. L'introduzione di una valutazione dei pazienti sotto il profilo neurofisiologico ha rappresentato nella nostra esperienza un ulteriore aiuto nella predittività  di risultato ma soprattutto nella ricerca di definire una metodica standardizzata durante l'impianto e in corso di definizione dei migliori parametri di stimolazione. La neurofisiologia clinica applicata alle disfunzioni del pavimento pelvico si é evoluta sia in campo diagnostico per migliorare la selezione del paziente, che come possibile strumento per la verifica delle ipotesi del meccanismo di azione delle terapie di stimolazione e modu­lazione dirette all'area sacrale.

3. PROSPETTIVE FUTURE

La stimolazione delle radici sacrali ha iniziato la sua storia con i pazienti con neuropatia manifesta da lesione midollare completa. L'impianto di elettrodi diretti sulle radici sacrali per via intra o extradurale ha rappresentato il primo approc­cio nell'uomo con la possibilità  di evocare nel momento della stimolazione un risultato diretto: svuotamento vescicale, intestinale, erezione nel maschio.

L'impianto di elettrodi sacrali per la neuromodulazione sacrale ha dimostrato sotto il profilo neurofisiologico e neuro­radiologico un effetto modulante sui controlli dell'area sacrale; pertanto oggi viene correttamente definita una stimolazione diretta e una stimolazione indiretta (neuromodulazione).

Alla luce dell'esperienza con entrambe le metodiche e nella ricerca di risultati utili in pazienti con lesioni midol­lari incomplete, a partire dal 2003 abbiamo definito una metodica originale per applicare gli elettrodi studiati per la neuromodualzione sacrale, a livello del pudendo. Data la particolare anatomia del pudendo che origina dalle radici di S2,S3 e S4 e data la funzione dei suoi rami terminali per le funzioni dell'area sacrale tale approccio é stato proposto per situazioni neurogene incomplete e per pazienti non respon­der alla neuromodulazione sacrale.⁴

L'osservazione sul primo gruppo di pazienti impiantati ha permesso di riconoscere una doppia funzione della stimola­zione applicata in questa sede che ha un ruolo sia in senso modulatorio (stimolazione indiretta) che in senso inibitorio acuto (stimolazione diretta).
Questo approccio rappresenta pertanto una nuova porta di ingresso praticabile in modo scarsamente invasivo con osser­vazione di risultati utili su tutte le disfunzioni dell'area sacrale peraltro strettamente correlati ai parametri di stimolazione.

Si apre pertanto un'era dove il traguardo da raggiungere é quello di definire le corrette indicazioni della porta di ingresso dove applicare una stimolazione che necessaria­mente non deve essere cronica ma nel futuro dovrà  sapersi adattare alle necessità  della disfunzione.

Numerosi autori sono infatti impegnati nella ricerca di una stimolazione "intelligente" in grado di subentrare al fine di correggere la disfunzione appena prima della sua manifestazione e, allo stato attuale numerosi sono i modelli sperimentali funzionanti che non hanno trovato peraltro un riscontro in una tecnologia impiantabile.⁵

Analogamente numerosi sono oggi i tentativi di esplorare nuove porte di ingresso per una elettrostimolazione cronica che in passato erano già  state utilizzate senza l'attuale livello tecnologico. Nel campo della stimolazione diretta, l'obbiettivo più ambito é quello di evitare una rizotomia posteriore selettiva con una stimolazione che coinvolga sia le radici anteriori che le radici posteriori con un effetto misto modulante e stimolante, così come l'uso di correnti appropriate dovrebbero essere in grado di evitare una dissinrgia da stimolazione di tutte le componenti (blocco anodale).⁶

Al fine di raggiungere nuovi risultati risulta necessario coinvolgere diverse competenze. La recente storia della neu­romodulazione sacrale ci ha insegnato come una terapia sia in grado di dare risultati riuscendo a posteriori a capire il meccanismo di azione.

La conoscenza dell'area sacrale sotto il profilo neu­rofisiologico, il riconoscimento delle disfunzioni sotto il profilo urologico e coloproctologico e l'integrazione con la tecnologia stanno modificando l'approccio a numerose manifestazioni che per lungo tempo sono state considerate esclusivamente in senso "anatomico".

BIBLIOGRAFIA

1. Spinelli M, Giardiello G, Arduini A,Van den Homberg U. New percutaneous technique of sacral nerve stimulation has high initial success rate: preliminary results. Eur. Uro12003; 43: 70-74.
2. Spinelli M, Weil E, Ostardo E, Del Popolo G, Ruiz Cerda J, Kiss G, Heesakkers J. New tined lead electrode in sacral neuromodulation: experience from a mulficente European study. World J Uro12005; 23: 225-229.
3. Fowler CJ, Christmas TJ, Chapple CR, et al. Abnormal emg acfivity of the urethral sphincter, voiding dysfunction and polycystic ovaries: a new syndrome? BMJ 1988; 297: 1436-38.
4. Spinelli M, Malagufi S, Giardiello G, Lazzeri M, Tarantola J. A new minimally invasive procedure for pudendal nerve stimulation to treat neurogenic bladder: description of the method and preliminary data. Neurourol. Urodyn 2005; 24: 305-309.
5. Rijkhoff N, Wijkstra H. Urinary bladder control by electrical stimulation. Neurourol Urodyn 2003; 16: 39-53.
6. Rijkhoff N, Koldewijn E. Acute animal studies on the use of anodal block to reduce urethral resistance in sacral roots stimulation. IEEE Trans Rehabil Eng. 2005; 2: 92-9
   

Centro di Neuro-urologia, Unità  spinale Unipolare, Ospedale Niguarda Ca' Granda, Milano