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Percorso formativo e terapeutico nel trattamento delle patologie funzionali colonproctologiche con neuromodulazione sacrale: l'esperienza di Pisa

Il percorso formativo

Come arrivare alla neuromodulazione sacrale? Questa domanda nasce soprattutto dalla forte contraddizione con cui mi sono trovato a contatto quando, inizialmente, sentivo sporadiche esperienze di alcuni (per fortuna pochi) Colleghi che riferivano di utilizzare la NMS senza avere altresì precedenti esperienze di chirurgia dell'incontinenza (riparazioni sfinteriche, pelvic floor repair etc.) o della stipsi, o senza avere a disposizione possibilità  terapeutiche riabilitative, o comunque con possibilità  anche diagnostiche limitate per poter ben selezionare il paziente candidato al trattamento.Sei anni fa, quando sono arrivato a Pisa, ho accettato di "limitare" la mia attività  alla Chirurgia Colorettale a patto di avere a disposizione tutte le possibilità  formative, diagnostiche e terapeutiche ai massimi livelli.L'affascinante complessità  della materia esige un tipo di approccio "totalitario" per cercare di dare delle risposte a quesiti ancora lungi dall'averne.Tutto questo per sottolineare che le basi coloproctologiche sono indispensabili prima di pensare ad eseguire trattamenti di questo impegno.La mia formazione iniziale, che, come purtroppo sempre avviene in Italia, assolutamente autogestita con vari stages all'estero tra cui Londra, Ginevra e Madrid, nasce dalla passione per la materia che ho assorbito dal gruppo storico della coloproctologia Italiana. In primis dai "ragazzi" di Ivrea, per passare poi al tentativo costante di assorbire e rubare conoscenze e passione ai pigmalioni della coloproctologia italiana come Pescatori, Dodi o Altomare. Successivamente, il ciclone Longo, con i suoi sostenitori, mi ha ulteriormente stimolato alla riflessione e alla ricerca delle "verità " sulle contraddizioni fisiopatologie del pavimento pelvico, il tutto alla ricerca della ottimizazione del trattamento di patologie così complesse. Finalmente sono arrivato alla fase di autostima e di autoreferenziazione, che mi ha portato ad una indipendenza decisionale, staccandomi l'etichetta che mi ero autoapplicato e dietro cui mi difendevo di "giovane coloproctologo".Attualmente ho un curriculum di notevole esperienza in chirurgia della incontinenza e della stipsi e nel nostro centro eseguiamo, la maggior parte in prima persona e il restante in collaborazione con bravissimi e motivati colleghi, ecografie transanali a 360°, manometria del pavimento pelvico, studio neurofisiologico specifico per settore, studio radiologico statico e dinamico, riabilitazione del pavimento pelvico, valutazioni multidisciplinari dei pazienti più complessi.

I primi contatti con la Neuromodulazione Sacrale

Dopo la premessa che ho fatto devo ammettere che, 10 anni fa, quando si iniziava a sentire parlare di NMS e quando il mio percorso formativo era in piena progressione, i primi contatti con la procedura mi spaventavano particolarmente e comunque ho sempre voluto rimanere coerente al mio progetto di crescita progressiva.Tutto questo mi ha portato a "ignorare" la procedura per almeno 5 anni non giudicandomi ancora pronto.In questa mia paura denuncio anche una responsabilità  delle istituzioni e delle società  scientifiche nella mancanza di risposte alle esigenze formative specialistiche nel settore coloproctologico. All'inizio degli anni 2000 iniziavo a sentire il bisogno di avvicinarmi alla NMS, sia dal punto di vista della crescita personale che per esigenze dettate dall'approfondimento delle conoscenze e dell'aumentatà  complessità  dei pazienti che giungevano alla mia osservazione.Comunque, il difficile e non usuale approccio chirurgico diretto sul sacro, rimaneva ancora un ostacolo.Devo ammettere (é una piccola osservazione che spero non offenda l'amico Ganio) che in quegli anni il principale sostenitore della NMS, vuoi per la sua grande preparazione di base, vuoi per l'enfasi delle presentazioni, vuoi per il suo grande carisma, faceva si che la metodica sembrasse "fantascientifica" sia nell'indicazione e che nell'esecuzione, non invogliando tutti noi coloproctologi "da battaglia" ad approfondire il problema perché giudicato troppo impegnativo e difficile. Sicuramente l'avvento del PNE test percutaneo e successivamente del Tined Lead ha molto semplificato ed umanizzato la tecnica anche se rimanevano ancora dei lati oscuri.

I lati oscuri e le paure

I miei maestri e la mia mentalità  mi hanno sempre spinto ad affrontare una nuova metodica solo dopo che ne avevo valutato i potenziali rischi e comunque solo quando ero sicuramente in grado di porre rimedio ad ogni eventualità .
Le domande che mi frullavano per la testa e a cui facevo fatica a dare e trovare delle risposte erano:
-posso provocare lesioni nervose con i ripetuti tentativi ciechi di passaggio attraverso i forami sacrali in così stretta vicinanza delle formazioni nervose?
-posso provocare lesioni vascolari (e quindi le relative complicanze) con l'ago sia che entri correttamente nei forami sia che con i ripetuti tentativi vada esternamente ai forami?
-posso forare il retto che sembra cosi prossimo alla punta dell'ago, anche se ben posizionato, provocando lesioni od infezioni?
-esistono altre complicanze potenzialmente gravi a cui mi potrei trovare in difficoltà  a porre rimedio?
Consideriamo, come recentemente mi é stato fatto notare da un sagace neurologo, che trattasi di una terapia che interessa ed agisce a livello del sistema nervoso periferico e centrale, settori dove, sia per cultura che per formazione, non abbiamo, in qualità  di coloproctologi, conoscenze approfondite.
La revisione della letteratura (1,2,3,4,5,6) e il colloquio con i colleghi (soprattutto urologi) che già  avevano esperienza, mi ha tranquillizzato sul fatto che non sono descritte né segnalate complicanze di quel tipo.Voglio sottolineare l'importanza nel nostro mondo delle relazioni interpersonali (le "chiacchere da coffee break" dei congressi) che ti arricchiscono di aneddoti ed esperienze che, soprattutto se negative, difficilmente vengono segnalate in letteratura per pudore o per paura di sporcarsi la "fedina penale" coloproctologica.
Il lato oscuro rimane, purtoppo, il fatto di non riuscire al momento attuale a spiegare il meccanismo di funzionamento della metodica.Il fatto che agisca per diverse patologie (incontinenza,stipsi, dolore pelvico,problematiche urologiche etc.) contribuisce a mischiare ulteriormente le carte.

L'esperienza iniziale

Un percorso formativo così completo e probabilmente una buona dose di fortuna del principiante ha fatto si che i primi 6 impianti di elettrodo temporaneo da me eseguiti (2 per incontinenza, 1 per dolore pelvico e 3 per stipsi da rallentato transito), siano stati seguiti da altrettanti secondi tempi con una percentuale di successo del 100%.Questa percentuale di successo é difficilmente rappresentabile semplicemente con dei numeri o delle percentuali, in quanto il fatto che questa terapia rappresentava per questi pazienti l'ultima possibilità  terapeutica prima di dover ricorrere a trattamenti estremi (sostituzione sfinterica, pompe infusionali per il dolore o colectomie), ha portato a livelli di soddisfazione del paziente e del chirurgo estremamente elevati.

La seconda fase: delirio di onnipotenza

I buoni risultati iniziali della terapia, come purtroppo spesso mi succede, ti aumentano l'autostima nelle tue possibilità  e nelle possibilità  della metodica, portandoti a quello che io chiamo delirio di onnipotenza.Questa é quella fase in cui pensi di poter risolvere i problemi di tutti i pazienti e soprattutto di quelli dove già  tanti altri hanno fallito.E' soprattutto in questa categoria di pazienti in cui rischi di sopravvalutare le tue possibilità  alla ricerca di risolvere problematiche complesse e di riuscire dove altri hanno fallito, col rischio di generare delle speranze infondate e subire cocenti delusioni.Questo ha fatto si che di altri 16 impianti temporanei solo 9 hanno visto il completamento della procedura con l'impianto definitivo.

Fase della maturità 

Attualmente, pur rimanendo ancora la lacuna della mancanza di un sicuro e dimostrato meccanismo d'azione, la confidenza con la metodica e con le sue risposte terapeutiche mi sta portando verso una maggior capacità  di individuare la giusta indicazione ed il giusto soggetto che si può giovare del trattamento.La crescita all'interno del GINS (gruppo italiano neuromodulazione sacrale), che cerca di cambiare da un gruppo il cui comune denominatore é il fatto di aver impiantato un neuromodulatore sacrale a un gruppo di coloproctologi che parla lo stesso linguaggio ed impianta per le stesse indicazioni in modo da poterne confrontare dei risultati omogenei, ha contribuito e contribuirà  ancora allo sviluppo della metodica e alla formazione di specialisti del pavimento pelvico, con un sicuro giovamento in qualità  della prestazione offerta ai pazienti.

Casistica personale divisa per settori

Complessivamente dal luglio 2003 al maggio 2006 abbiamo eseguito 22 primi tempi ai quali sono seguiti 15 impianti definitivi (68,18%).Solo in 1 caso non é stato possibile l'impianto perché non si é riusciti a repertare il forame sacrale di S3 a causa dell'obliterazione da un lato e della stenosi del forame dall'altro documentata da una TAC eseguita dopo l'insuccesso.Ci apprestiamo prossimamente ad eseguire l'impianto TAC guidato.L'unico evento avverso é stata la rottura dell'elettrodo durante un espianto.L'elettrodo é stato abbandonato in sede.Una considerazione purtroppo importante da fare é la scarsa qualità  ed affidabilità  dello stimolatore esterno temporaneo, che ci ha più volte impegnati in continui controlli e sostituzioni con conseguenti temporanee interruzioni terapeutiche che rendevano difficoltose e impegnativi per paziente e chirurgo i periodi di prova.Si auspica un miglioramento tecnologico dello strumento
1)Dolore pelvico:3 primi tempi con 1 (33,33%) solo impianto definitivo.I 2 fallimenti sono stati in pazienti con dolore secondario a una emorroidectomia secondo Milligan Morgan e a una prolassectomia secondo Longo.Il successo é stato per un dolore pelvico idiopatico.
2)Incontinenza fecale:4 primi tempi con 4 (100%) impianti definitivi.Tutti i casi presentavano apparato sfinterico integro (1 caso dopo riparazione sfinterica con overlap) e segni di innervazione ancora presente anche se tutti con reperti elettromiografici patologici per deficit di reclutamento.
Tengo a sottolineare, come poi ribadirò anche per la stipsi, che non mi sono attenuto, perché non lo ritengo corretto e soddisfacente, al criterio empirico di impianto per un soggettivo miglioramento del 50%, riferimento di più frequente riscontro in letteratura.L'impegno economico e gestionale della procedura richiede impianti motivati dalla scomparsa della quasi totalità  dei sintomi per cui il paziente era ricorso alla procedura, con un nettissimo miglioramento della qualità  di vita.L'incontinenza fecale é il tipo di applicazione della NMS che offre sicuramente la maggior percentuale di risultati positivi, di immediata obbiettivabilità  e i più costanti nel tempo.Basta spegnere la stimolazione che il paziente torna al punto 0.A proposito dei criteri di selezione, non penso che sia assolutamente indispensabile il passaggio attraverso un precedente tentativo terapeutico riabilitativo, giudicandolo inutile quando il quadro monometrico e le risposte obbiettivabili alle manovre di contrazione e ponzamento sono cosi compromesse da lasciare me e il mio servizio di fisioterapia estremamente dubbiosi sulla efficacia del trattamento.
3)Sindrome da ostruita defecazione:la più deludente delle applicazioni della NMS nella mia esperienza.Premetto che, come penso sia assolutamente giusto, erano tutti casi limite.4 primi tempi con 1 (25%) solo impianto definitivo.Il successo é stato in un caso che presentava associazione di ulcera solitaria del retto, dissinergia del pavimento pelvico associata a urgence incontinence (Wexner score 9) non rispondente alla terapia riabilitativa, prolasso retto-ano-emorroidario.La paziente, 1 anno dopo l'impianto, presentava risoluzione della sintomatologia ostruttiva e di continenza, residuando unicamente la sintomatologia riferibile alla protrusione del prolasso mucoemorroidario e il reperto endoscopico dell'ulcera solitaria del retto cicatrizzata e senza sintomatologia specifica.E' stata sottoposta a resezione rettale transanale secondo Longo STARR con risoluzione completa della sintomatologia.Gli altri 3 insuccessi erano 1 caso di puborettale paradosso dopo fallimento della terapia riabilitativa, 1 caso di ipo-insensibilità  rettale in assenza di megaretto o di grosso rettocele dopo fallimento di terapia riabilitativa volumetrica, 1 caso di atonia, insensibilità  e incapacità  di espellere le feci secondario ad una rettopessi laparotomica in obesa eseguita per sindrome da ostruita defecazione da intussuscezione retto-rettale.
4)Stipsi da rallentato transito: 11 primi tempi con 9(81,81%) impianti definitivi.Un successo strano, insperato ed entusiasmante. Devo segnalare che, contrariamente all'incontinenza dove ho potuto riscontrare una stabilità  nel tempo dei successi terapeutici, il follow up nel tempo di questa patologia non é altrettanto rassicurante.Ribadisco anche, soprattutto nella stipsi da rallentato transito, che il criterio empirico del 50% del miglioramento non é a mio avviso accettabile.Di seguito presento i criteri di inclusione del paziente inquadrabile come stipsi da rallentato transito ed i criteri di decisione per l'impianto definitivo.
Criteri di inclusione:

• fallimento terapia dietetica, idrica e farmacologica
• assenza di stimolo defecatorio per + di 1 settimana se non stimolato da lassativi o clistere
• assenza di sintomatologia riferibile a sindrome da ostruita defecazione
• esplorazione rettale e rettoscopia dopo almeno 7 gg di non utilizzazione di lassativi o clisteri con assenza di feci in ampolla
• tempi di transito intestinale aumentati in assenza di presenza radiologica di impaccio fecale in ampolla
• manometria e defecografia non suggestivi per puborettale paradosso o dissinergia del pavimento pelvico

Criteri di impianto se:

• scomparsa necessità  di lassativi
• scomparsa necessità  di clisteri
• comparsa dello stimolo a dover defecare

Nel valutare il risultato di questi pazienti non ho trovato nessuno score che riproducesse in maniera proporzionale la reale qualità  del risultato.In particolare, lo score di Wexner, risultava in alcuni casi addirittura aumentato in pazienti con risultati estremamente positivi per la loro stipsi da rallentato transito.Questo si spiega in quanto il paziente affetto da rallentato transito si scarica solitamente utilizzando clisteri o lassativi.Quando il paziente riesce a non avere più bisogno di clisteri o lassativi, perché le feci gli giungono finalmente in ampolla, può essere che subentrino alcuni dei sintomi riferibili alla defecazione ostruita (16 punti potenziali) che aumentano lo score, nonostante l'abbassamento del punteggio dovuto essenzialmente alla aumentata frequenza delle evacuazioni e alla perdita della necessità  di assistenza (6 punti potenziali).Il tutto nonostante un netto miglioramento della qualità  di vita del paziente.Onde evitare di proporre un altro score (già  troppe le proposte), é stata accettata dal GINS la mia proposta per le future valutazioni di questi pazienti di dividere lo score di Wexner in 2 sottogruppi, con sintomi riferibili direttamente al rallentato transito e sintomi riferibili direttamente alla sindrome da defecazione ostruita.

Score di Wexner specifico per rallentato transito:

• dolore addominale
• tentativi infruttuosi al giorno
• durata stipsi in anni
• frequenza evacuazioni

Score di Wexner specifico per ODS

• defecazione difficile
• tempo necessario
• defecazione incompleta
• assistenza manuale

Attualmente, con un follow up medio di 14 mesi, 4 pazienti mantengono risultati stabili con defecazioni quotidiane, 2 pazienti presentano risultati altalenanti (comunque nel complesso soddisfacenti tali da non motivare una richiesta di espianto), 3 pazienti, dopo un ottimo risultato iniziale nei primi 4 mesi (premetto per tutte le stipsi tempi di test di almeno 5 settimane), hanno rapidamente perso efficacia del trattamento.1 paziente é attualmente gravida con stimolatore spento. Su una paziente stiamo provando a rivedere la programmazione della stimolazione diventata inefficace dopo periodo di sforzi fisici, 1 paziente sta eseguendo ciclo di riabilitazione del pavimento pelvico volumetrica perché, nonostante l'attuale arrivo del bolo fecale, non riesce ad avvertirlo ed ad espellerlo.Ad oggi nessuna richiesta di espianto dello stimolatore in quanto, avendo tutti provato per un lungo periodo una situazione di estremo benessere, rimango fiduciosi di poterla recuperare nel tempo.

Conclusioni

Un corretto percorso formativo terapeutico nell'utilizzazione della neuromodulazione sacrale, ti mette a disposizione una metodica estremamente promettente per la risoluzione delle patologie funzionali e del pavimento pelvico.Il lato oscuro del razionale e la necessità  di poter raccogliere casistiche più omogenee rimangono i 2 punti deboli.Ribadisco la necessità  di non trattare genericamente l'incontinenza, la stipsi o il dolore pelvico cronico, ma di identificare correttamente con l'anamnesi e con la diagnostica la reale categoria di appartenenza del paziente.Questo risulta uno sforzo che si deve fare per rendere omogenee le categorie di pazienti trattati.