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Articolo Originale di Giuseppe Lombardi, Angelo Macchiarella, Maria Celso, Giulio Del Popolo

La Neuromodulazione Sacrale nei pazienti neurologici: effetti sulla funzione urinaria, colorettale e sessuale.

INTRODUZIONE

In letteratura attualmente esistono pochi dati e non univoci sull'efficacia della neuromodulazione sacrale (NMS) nei pazienti neurologici affetti da  LUTD, e/o disfunzioni croniche intestinali  soprattutto in un  f.u. a lungo termine.

Addirittura non sono riportati studi sull'effetto della NMS sulla funzione sessuale in soggetti con patologia neurologica. Tale paziente si caratterizza per avere concomitanti disfunzioni vescicali,  colon-rettali e della sfera sessuale, disturbi correlati spesso alla stessa eziologia neurologica ^(1,2,3,4,7). I risultati positivi riportati con la NMS variano tra il 60% e il 100% dei casi, oscillazioni che sono legate principalmente alla lunghezza del f.u. e delle indicazioni. D'altro canto al momento, i più promettenti campi di ricerca per il futuro sono rappresentati dal trattamento delle disfunzioni neurogene del pavimento pelvico con la modulazione elettrica cercando di capire come trattare questo tipo di pazienti a lungo termine e cercando nuovi parametri di stimolazione e possibili siti di accesso ^(5,10,11,12).

La recente introduzione della tecnica percutanea, mini-invasiva di NMS con riduzione dei  tempi operatori, ha esteso il numero dei pazienti neurogeni che possono beneficiare della NMS. Scopo dello studio é valutare  l'efficacia e le complicazioni a medio e lungo termine della NMS nei pazienti neurologici impiantati per LUTS e/o disturbi funzionali colon-proctologici  e testare l'impatto della NMS sulla sessualità .

METODI

I criteri d'inclusione sono stati i seguenti: una condizione neurologica nota, cronica  e stabile con almeno la preservazione parziale, periferica o centrale, del secondo motoneurone confermata con indagini neurofisiologiche. I sintomi urinari e/o le disfunzioni intestinali neurogene non erano responsivi ai precedenti trattamenti.
Criteri di esclusione: Età  <18 anni, vescica di bassa capacità  (<150 ml), compliance ridotta, stress incontinence accertata, presenza di complicanze urologiche (calcoli vescicali, reflusso vescico-ureterale), alterazioni anatomiche dell'osso sacro, agenesia sacrale, anomalie anatomiche del tratto urinario, ostruzioni documentate del colon o del retto, presenza di danno strutturale dello sfintere anale interno ed esterno, pregressi interventi chirurgici al retto negli ultimi 12 mesi, malattie dermatologiche dell'area intorno al sacro e la gravidanza. Abbiamo escluso pazienti con anamnesi di patologie psichiatriche e quelli per i quali l'MMPI 2 aveva  rilevato disturbi psichici.
L'anamnesi di tutti i pazienti con LUTD , disfunzioni intestinali e sessuali sono state studiate per accertare le condizioni individuali e quantificare il/i disturbi iniziali come base per confrontarli successivamente sotto effetto della  NMS.

Nei pazienti con LUTD cronici abbiamo eseguito un esame medico, le analisi delle urine, l'ecografia dell'apparato urinario e un esame video-urodinamico per escludere quelli con disturbi dell'alta via escretrice. I pazienti che presentavano una storia clinica di disfunzione intestinale cronica sono stati sottoposti ad un esame medico, alla manometria anorettale, alla defecografia e all' ecografia endoanale.

Per quanto concerne la funzione sessuale abbiamo somministrato ai maschi il questionario dell' International Index of Erectile Function (IIEF 5 composto da 5 domande) e quelli in cui era presente un deficit erettile score <21 con l'IIEF5 sono stati sottoposti a test con Alprostadil Intacavernosa 10mcg per escludere un danno vascolare penieno. Per le donne abbiamo identificato mediante un anamnesi sessuale mirata il o i tipi di disfunzioni sessuali presenti:desiderio, eccitamento, lubrificazione orgasmo e dolore . La paziente poteva quantificare, al primo controllo post NMS, il miglioramento percentuale riportandolo su una nostra scala di valutazione che variava da  0 a 100% .Abbiamo considerato significativi miglioramenti ≥  40%. Solo queste donne sono state seguite nel f.u. Per la valutazione della sessualità  il primo f.u. post impianto definitivo é stato eseguito dopo 2 mesi mentre gli altri controlli sono stati eseguiti a 1, 3, 6 e a 12 mesi dopo l'impianto e poi ogni 6 mesi. Per valutare i risultati clinici pre e post-NMS, i pazienti con LUTD e disfunzioni intestinali riempivano un diario specifico 14 giorni prima dell'impianto e prima di ogni f.u. L'ultimo f.u. é stato eseguito in tutti i pazienti fra Febbraio e Marzo 2006.

I parametri raccolti sono stati i seguenti: episodi di incontinenza per iperattività  vescicale, residuo urinario post cateterismo e numero di cateterizzazioni giornaliere nei ritenzionisti, episodi di incontinenza fecale giornalieri e numero di evacuazioni settimanali per i pazienti con stipsi. I pazienti con disfunzioni intestinali sono stati valutati anche  con il Wexner score.

Ogni f.u. prevedeva anche un controllo telemetrico. Se il paziente presentava un peggioramento dei sintomi urinari o intestinali, veniva immediatamente sottoposto ad un check-up completo.
Tutti i pazienti neurologici che sono stati sottoposti ad impianto definitivo (2º tempo) avevano ottenuto un miglioramento del 50% durante il 1º tempo mentre nei pazienti sottoposti alla tecnica originaria abbiamo rilevato un miglioramento minimo del 50% con percutaneous nerve evaluation. (PNE test).
6 pazienti  sono stati permanentemente impiantati con la singola procedura originaria, 2 pazienti  sono stati sottoposti a metodica "buttock" con 1º tempo, mentre i rimanenti 33 sono stati impiantati usando la tecnica percutanea . Il tempo medio dalla diagnosi neurologica era 5,4 anni (range 1-12 anni). Il f.u. medio era 39 mesi (range 6-100 mesi).

RISULTATI:
I 41 pazienti sono stati divisi in 4 gruppi in rapporto ai quadri disfunzionali 1) solo ritenzionisti, 2) incontinenti urinari,  3) ritenzionisti e costipati, 4) incontinenti urinari e fecali.
Ritenzionisti :22 pazienti (15 maschi 7 donne) dei quali 14 con ritenzione completa e 8 con ritenzione parziale (da 2 a 3 cateterizzazioni giornaliere).

Il numero delle cateterizzazioni giornaliere diminuiva da 4±1 prima dell'impianto a 1±1 all'ultimo follow-up(p<0,0001).All'ultimo f.u. tutti i pazienti mostravano una riduzione delle cateterizzazioni e 9 pazienti (40.9%) non utilizzavano più il cateterismo ad intermittenza, salvo controlli periodici del residuo post minzionale effettuati dal paziente. 8/15 presentavano DE con IIEF5 score medio di 16,3 (range 11-18) tutti responder al test intracavernoso. Di questi 8 con DE, 3 hanno ottenuto un miglioramento dell'IIEF 5 score minimo del 25% anche nell'ultimo f.u. I 3 pazienti responders attualmente non impiegano nessun farmaco per il pregresso disturbo della vis.

3 donne su 7 presentavano due disturbi sessuali alla valutazione anamnestica. In tutte era presente un deficit del desiderio, in 2 si associava a un disturbo orgasmico e in 1 alla difficoltà  a raggiungere l'eccitamento. Quest'ultima paziente riferiva , anche all'ultimo controllo, un miglioramento significativo su entrambi i domini con valore del 60% nella scala percentuale.

Ritenzionisti e stipsi cronica: Tutti e 7 pazienti (5 maschi e 2 donne) hanno ottenuto un miglioramento clinico significativo >50% sulla funzione colonproctologica, documentata sia dal diario che con il Wexner score. Per quanto riguarda la stipsi, il numero settimanale di evacuazioni aumentava da 2.0±0.5 a 6.0±0.5 (p<0.0001) e il Wexner score diminuiva  all'ultimo controllo da 17±2 a 7±1 (p<0.001). Dal punto di vista urinario 4 su 7 presentavano una riduzione significativa nel numero delle cateterizzazioni (3±1 a 1±1) anche all'ultimo f.u. In questi pazienti non si sono osservate oscillazioni cliniche rilevanti tra il primo e l'ultimo controllo.
3/5 maschi  presentavano DE e una donna presentava deficit di eccitamento e lubrificazione. 2 pazienti maschi su 3 hanno ottenuto un miglioramento significativo all'IIEF5 score. Nella donna non si é documentato alcun miglioramento sulla sfera sessuale.

Incontinenti urinari: Nove pazienti ( 5 donne e 4 uomini) avevano solo iperattività  vescicale durante il periodo di osservazione, il numero di episodi di incontinenza é passato da 3±1 a 1±1 (p<0.01) anche all'ultimo controllo sebbene 2 pazienti mostravano un leggero peggioramento rispetto alla prima valutazione. Due (22.2%) pazienti erano completamente asciutti. 2/4 uomini presentavano DE,  senza ottenere benefici sul disturbo della vis.
3/5 donne presentavano due disturbi sessuali. In 2 era presente deficit del desiderio e dolore durante il rapporto, in una deficit dell'eccitamento e dell'orgasmo. Nello score percentuale la prima ha riportato un miglioramento del 80% e la seconda del 60%. La prima paziente riferiva la  scomparsa completa della dispareunia.

Incontinenza urinaria e fecale: Tre (2 maschi e 1 donna) pazienti con iperattività  vescicale e concomitante incontinenza fecale mostravano un miglioramento significativo sia dei sintomi vescicali che fecali, con una diminuizione degli episodi sia di incontinenza urinaria (3±1 vs. 1±1), che degli episodi di incontinenza fecale (6±2 vs. 1±1) con Wexner score 14±2 vs. 4±4. I dati riportati sono relativi all'ultimo f.u. in quanto non abbiamo osservato variazioni significative. La donna presentava disturbo di eccitamento con  miglioramento 50% all'ultimo f.u.

Non c'é stata nessuna complicanza peri-operatoria come infezione, dolore, decubito. Nessun paziente é stato sottoposto a chirurgia uro-genitale o rettale dopo SNS e non ci sono state complicanze gravi a lungo termine. 3 pazienti solo ritenzionisti sono stati reimpiantati nella radice S3 controlaterale a circa tre anni di f.u., una donna per un trauma del sacro con dislocamento dell'elettrodo e 2 pazienti maschi  per inefficacia della stimolazione con ripresa dei cateterismi (3±1 a 1±1 dopo il nuovo impianto, f.u. medio 3 anni).

DISCUSSIONE
L'introduzione della tecnica percutanea ha permesso di eseguire il 1º tempo in più pazienti neurologici come test di valutazione sostituendosi al PNE test permettendo  di verificare i  benefici clinici per un periodo più lungo (minimo 30 giorni) sufficiente per valutare gli effetti sulle funzioni intestinali e sessuali. Dal nostro studio emerge che circa il 30% dei pazienti ottiene un miglioramento a medio e a lungo termine anche sulla sfera sessuale. Un possibile meccanismo d'azione della NMS sulla sessualità  in pazienti maschi ritenzionisti é l'attivazione delle vie somatosensitive afferenti che dall'area perineo-genitale raggiungerebbe i centri spinali e sovraspinali. Da queste aree potrebbero originare delle vie efferenti capaci di attivare la via parasimpatica sacrale responsabile sia della ripresa dell'attività  detrusoriale che dell'erezione riflessa.

Nelle donne le vie efferenti regolarizzerebbero la sensibilità  nel distretto perineo-genitale giustificando il dato clinico del miglioramento della dispareunia e sulla facilitazione dell'eccitamento(6,8,9).Il miglioramento sull'attività  sessuale é comunque da imputare anche in maniera indiretta al miglioramento ottenuto sui LUTS e/o della funzione intestinale.   Per valutare correttamente gli effetti della NMS, un team medico multidisciplinare é necessario affinché possa effettuare una dettagliata valutazione clinica e diagnostica di tutte queste funzioni , prima di NMS, nel 1º tempo e dopo impianto definitivo. Pertanto é necessario che il team medico istruisca tutti i pazienti quali dati clinici riportare nei loro diari riguardo le loro funzioni (pre e post NMS). Ancora non é completamente conosciuto il meccanismo d'azione della NMS, perciò la valutazione clinica del miglioramento attualmente rappresenta il parametro più importante. Tests diagnostici strumentali non sempre si correlano al dato clinico, per esempio gli studi urodinamici riguardo il recupero dell'attività  del detrusore dopo l'impianto di NMS nei pazienti con ritenzione completa.. Inoltre ci sono pochi studi sperimentali sui parametri di stimolazione e di monitoraggio neurofisiologico che potrebbero non solo selezionare i pazienti responders ma anche per ottenere maggiori informazioni sul meccanismo di azione della NMS, per esempio scegliere la configurazione di stimolazione più adatta per differenti situazioni cliniche. I nostri dati dimostrano che la NMS può avere un impatto favorevole e duraturo su una o più funzioni del pavimento pelvico in pazienti neurologici selezionati.  

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