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Articolo Originale di Ezio Ganio, Fabio Marino, Iacopo Giani, Alberto Realis Luc, Giuseppe Clerico, Eugenio Novelli, Mario Trompetto

Neuromodulazione sacrale (NMS): esperienza del Colorectal Eporediensis Centre

Introduzione
La neuromodulazione sacrale (NMS) rappresenta un'opzione terapeutica per i disordini della defecazione refrattari alla terapia medica e riabilitativa. Ha avuto il suo primo impiego in campo urologico per il trattamento dell'incontinenza e della ritenzione urinaria nel 1981¹. Successivamente si é dimostrata un trattamento efficace anche per l'incontinenza fecale e risultati incoraggianti sono emersi dal suo utilizzo nella cura della stipsi. Sembra inoltre rivestire un ruolo nel trattamento del dolore pelvico idiopatico e della cistite interstiziale.

Esperienza del Colorectal Eporediensis Centre
La NMS per il trattamento dei disturbi della defecazione venne utilizzata per la prima volta da Matzel et al.² nel 1995: egli ottenne la normalizzazione della continenza in due pazienti ed il persistere del solo soiling in tre pazienti affetti da incontinenza fecale grave con un incremento sia della pressione sfinterica basale che di quella volontaria. Presso il Colorectal Eporediensis Centre, dopo un'iniziale esperienza con la stimolazione diretta dei nervi pudendi, é stata introdotta la NMS per il trattamento dell'incontinenza fecale nel 1996 e, nel 2000, sono stati impiantati i primi dispositivi per il trattamento della stipsi refrattaria ai trattamenti conservativi.

Dal maggio 1996 al giugno 2006, 53 pazienti (46 di sesso femminile), sono stati sottoposti ad impianto definitivo di NMS, 40 per incontinenza fecale, 9 per stipsi e 3 per dolore pelvico idiopatico.

Ad un anno dall'impianto definitivo, si é ottenuto un risultato positivo nel 90% dei pazienti incontinenti. Di questi pazienti, 15 (13 di sesso femminile e con età  media di 56.6 anni)  presentano un follow up di almeno 30 mesi (media 60, range 30-108). Per quanto riguarda l'eziologia dell'incontinenza, due pazienti lo erano diventati dopo intervento chirurgico (resezione anteriore del retto in un caso ed emorroidectomia sec. Milligan e Morgan nell'altro), uno era affetto da m.di Hirschprung mentre gli altri avevano un' incontinenza fecale idiopatica: in tutti i casi si trattava di pazienti con un deficit funzionale ma con un'integrità  anatomica sfinteriale per i quali i trattamenti conservativi non avevano sortito risultati soddisfacenti.

Dodici dei 15 pazienti (80%) hanno presentato risultati positivi con decremento degli episodi medi di incontinenza settimanali da 5.8 a 0.3. Inoltre, si é avuto un miglioramento del Cleveland Clinic Score per l'incontinenza da 9.5 a 2.5. Durante il follow up, 4 pazienti hanno necessitato di un intervento chirurgico di sostituzione di alcune componenti del device per esaurimento funzionale (2 casi) e reimpianto dell'elettrodo per malfunzionamento post-traumatico (2 casi). In 2 pazienti si é avuta rimozione definitiva del NMS per perdita di efficacia, a 11 e 24 mesi dall'impianto, in seguito ad evento traumatico sacrale nel primo caso e dopo emorroidectomia nel secondo.

I 9 pazienti affetti da stipsi cronica idiopatica (8 di sesso femminile e con età  media di 51 anni) avevano sperimentato un chiaro fallimento alla terapia conservativa (dietetica e riabilitativa) tuttavia, dopo impianto definitivo di NMS, ad un  follow up medio di 27.2 mesi, hanno presentato tutti un miglioramento clinico e una variazione del valore medio del Cleveland Clinic Score per la stipsi da 10.7 (2-18) a 1.3 (0-4).

Per quanto riguarda le complicazioni, un impianto é stato rimosso dopo 26 mesi a causa della insorgenza di cistiti ricorrenti e un altro é stato rimosso per infezione locale dopo 23 mesi. In definitiva, la percentuale di successo é stata del 77.8% (Vedi Tabella 1)

Discussione
Il preciso meccanismo di azione della NMS non é attualmente noto tuttavia si sono formulate alcune ipotesi che vedrebbero coinvolte fibre nervose efferenti somatomotorie, fibre afferenti sensitive ed infine fibre autonomiche. La NMS sembra avere sia un'azione periferica sugli sfinteri, ma soprattutto sulla sensibilità  e contrazione rettale coinvolgendo archi riflessi sovraspinali con facilitazione di pathways afferenti.

Inzialmente, evidenze relative agli studi sulla gracileplastica elettrostimolata,  avevano fatto ipotizzare che gli effetti della NMS potevano derivare, per stimolazione diretta sugli α  motoneuroni, dalla trasformazione delle fibre muscolari di tipo II (a contrazione rapida ma di facile affaticabilità ), in fibre muscolari di tipo I (a contrazione lenta ma più resistenti a sforzi prolungati)². I gruppi di lavoro di Ganio¹⁰ e Uludag ⁴ hanno descritto una modificazione della sensibilità  rettale rilevando una riduzione nella soglia del massimo volume tollerato nei pazienti trattati con NMS.

Kenefick NJ⁵ ha rilevato come la NMS coinvolga il sistema nervoso autonomico notando un significativo aumento del flusso ematico rettale in corso di stimolazione cronica.

Inoltre, l'evidenza che la NMS é inefficace in pazienti con lesioni spinali complete ha supportato l'ipotesi di un coinvolgimento dei riflessi spino-bulbo-spinali nel suo meccanismo di azione⁶. Malaguti et al.⁷ hanno notato  una significativa riduzione dei potenziali evocati somato-sensoriali dei nervi pudendo e tibiale posteriore nei pazienti sottoposti ad impianto definitivo di NMS, suggestiva di un effetto sull' area corticale sensitiva.
In definitiva, da una iniziale concezione "periferica" del meccanismo di azione della NMS, si é passati all'evidenza di un coinvolgimento di centri nervosi superiori.

Per quanto riguarda i risultati, la revisione della letteratura evidenzia come l'impiego della NMS per il trattamento dell'incontinenza fecale, offra effetti terapeutici eccellenti con successo variabile dal 73% (Kenefick et al.⁸) al 100% dei casi (Malouf et al.⁹, Ganio et al.¹⁰, Rosen et al.¹¹, GINS¹² e Matzel et al.¹³: l' esperienza sul numero maggiore di pazienti incontinenti con impianto definitivo di NMS é riportata dal gruppo di Uludag ⁴ (50 casi) che in 12 mesi di follow up ha descritto una riduzione dal 7.5 allo 0.7 degli episodi di incontinenza fecale settimanali con un successo pari al 96% mentre l'esperienza pubblicata con il follow up più lungo é riportata da Matzel ¹⁴ su 16 pz con 32.5 mesi e una riduzione da 17 a 5 del CGS e un successo dell' 81%. (Vedi Tab. 2)
Pochi studi clinici (Vedi Tab. 3) sono invece stati pubblicati sui risultati della NMS per il trattamento della stipsi: Ganio et al. ¹⁵  hanno riportato i risultati ottenuti con il peripheral nerve evaluation (PNE) test su 12 pazienti ottenendo una riduzione degli episodi medi settimanali di difficile svuotamento rettale da 7 a 2.1 (p < 0.01) e una riduzione dei tentativi di defecazione infruttuosi da 29.2 a 6.7 per settimana (p = 0.01).

Malouf et al. ¹⁶ hanno trattato 8 pazienti di sesso femminile e di 47 anni di età  media affetti da stipsi da rallentato transito mediante stimolazione attraverso un elettrodo percutaneo temporaneo per un periodo di 3 settimane ottenendo in 2 pazienti un marcato miglioramento della stipsi, del dolore e della distensione addominale. Inoltre, nessuno dei pazienti trattati ha presentato una normalizzazione del tempo di transito colico mentre si é rilevata una riduzione significativa dei valori soglia di sensibilità  rettale alla distensione.

Infine, Kenefick et al. ¹⁷ hanno riportato i risultati relativi a 4 pazienti trattati con impianto definitivo di NMS a 8 mesi di follow up evidenziando un marcato miglioramento della stipsi in 3 pazienti, con incremento della frequenza delle evacuazioni da 1-6 a 6-28  / 3 settimane, una riduzione del tempo di persistenza del dolore e della distensione addominale (dal 98% al 12% e dal 100% al 12% rispettivamente) ed una riduzione del Wexner score da 21 a 9. Inoltre, hanno documentato un aumento della pressione a riposo ed in contrazione, un'aumentata sensibilità  rettale alla distensione e alla stimolazione elettrica e, in un solo paziente, la normalizzazione del tempo di transito colico.

Conclusioni

Alla luce dell'esperienza del Colorectal Eporediensis Centre e dei risultati riportati in letteratura appare evidente come la NMS sia un trattamento efficace per la cura dell'incontinenza fecale idiopatica anche nel follow up a medio e lungo termine.

Altrettanto promettenti sembrano essere i risultati per la cura della stipsi grave idiopatica tuttavia un follow up maggiormente lungo, valutazioni su casistiche più ampie e trials prospettici di confronto con altre opzioni terapeutiche sono necessari per comprenderne la reale efficacia.

Colorectal Eporediensis Centre, Gruppo Sanitario Policlinico di Monza, Clinica S.Rita, Vercelli (Italy)