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PERCORSI RIABILITATIVI TEORICO-PRATICI DEL PAVIMENTO PELVICO L’INTEGRAZIONE COME STRUMENTO DI PREVENZIONE E CURA |
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LE DISFUNZIONI RETTOSFINTEROPERINEALI
Articolo originale: ERICA STOCCO - GIUSEPPE DODI
Clinica Chirurgica II, Università degli Studi di Padova
INTRODUZIONE
Il sistema IPGH (Incontinenze, Pavimento pelvico/Prolassi, fattori Generali,
Handicap) proposto nel 1997 dalla Società Interdisciplinare
del Pavimento Pelvico (W. Artibani, F. Benvenuti, P. Di Benedetto, G. Dodi, R.
Milani), è un metodo di misurazione
della severità e della sintomatologia soggettiva ed obiettiva dei problemi del
pavimento pelvico, nel contesto di una visione integrata della pelvi, tenendo
conto del grado di disabilità e della qualità di vita come elemento fondamentale
di scelta delle varie opzioni terapeutiche per le malattie funzionali pelviperineologiche.
(Fig.1)
.
La base sintomatologica delle malattie del pavimento pelvico sta nei prolassi, nelle ritenzioni e nelle incontinenze. Nel sistema
I PGH ad ogni acronimo si associa un grado, mediato dalle classificazioni maggiormente in uso. Ad esempio V sta per vagina,
A per ano, ove il prolasso può essere emorroidario (h), mucoso (m), rettale (r) e del cavo di Douglas (edrocele/ed), tutti graduati
da 0 a 4; IA sta per incontinenza anale, C per stipsi, ecc.
Il dolore, come le perdite ematiche, sierose, mucose, richiede
l'esclusione delle cause organiche (neoplasie, flogosi).
Per prolasso si intende tutto ciò che, nel segmento posteriore,
può uscire dall'orifizio anale. Impropriamente sono
chiamati prolasso anche l'eccedenza mucosa e l'intussuscezione
che sono forme occulte. (Fig.
2, 3, 4)
.
A) EMORROIDI: quattro gradi: 1- interno, 2- riduzione spontanea
dopo defecazione, 3- riduzione manuale o spontanea dopo un tempo lungo (minuti/ore),
4- irriducibile.
B) RETTOCELE: protrusione del retto nel centro tendineo del perineo (rc basso) o nella parete posteriore della vagina come
(colpocele posteriore). La diagnosi è clinica (non è necessaria la defeco grafia).
C) INTUSSUSCEZIONE: defecografia; secondo il criterio radiologico lo spazio tra invaginante ed invaginato deve essere
almeno 1 cm.
D) PROLASSO MUCOSO: mucosa del retto inferiore in eccesso, tende verso il canale anale; occulta o manifesta, associata ad
emorroidi o a prolasso rettale completo.
E) PROLASSO ANO-RETTALE: è visibile la linea pettinea e il canale anale prossimale e distale. Possono esserci emorroidi
che rimangono interne o fuoriescono.
F) PROLASSO RETTALE COMPLETO.
(Fig. 5).
RETTOCELE
All'esplorazione rettale il
dito può evidenziare una sacca. Conoscendo
la misura del proprio dito e delle
falangi in cm, sottraendo la lunghezza
del canale anale, si ottiene la profondità
in cm del rettocele.( Fig. 6) .
Secondo il punteggio della Cleveland Clinic (CCS) ai vari
parametri si danno 0..4 punti; nell'assistenza alla defecazione
l'uso di lassativi / supposte / perette vale 1, clisteri /
digitazioni 2, il secondo punteggio esclude il primo; è possibile
totalizzare 30 punti. (Fig. 7 )
CCS modificato: aggiunta del parametro qualità di vita
(QoL). Ogni parametro corrisponde a una lettera che sarà
maiuscola per punteggi > 2. Al CCS si aggiunge il numero
di lettere maiuscole e la QoL moltiplicata per il numero di
medici consultati.
(Fig. 8)
SINDROME DELL'ICEBERG: solo il 10-20% delle lesioni
sta "sopra l'acqua" (rettocele, intussuscezione), tutto il resto
è occulto pur condizionando l'evoluzione del caso. (Fig. 9 )
L'incontinenza anale o fecale è multifattoriale, legata a sensibilità,
caratteristiche delle feci, compliance del retto e substrato
legamentoso pelvico, aspetti neuropsicologici del soggetto su
cui può influire la riabilitazione, come pure la NMS.
(Fig. 10 )
La posizione laterale sinistra espone bene il perineo.
All'esplorazione
rettale si possono apprezzare l'estensione e la circonferenza del canale anale,
l'anello ano-rettale, la linea pettinea, la presenza di residui di sangue, muco,
pus.
Arcuando il dito verso il coccige e l'apparato legamentoso si esplora
il pavimento pelvico, l'elevatore dell'ano, la fionda del pubo-rettale con le
sue branche laterali, la giunzione anorettale, il cavo di Douglas, l'angolo tra
canale anale e retto (circa 90°), la presenza del riflesso anale (un colpo di
tosse evoca una contrazione involontaria), la prostata o il collo dell'utero.
( Fig.11, 12)
Permette una valutazione oggettiva della dissinergia del pavimento pelvico. Un dinamometro
misura la resistenza all'estrazione e quindi, di fatto, la forza sfinterica in contrazione e la capacità degli sfinteri di rilasciarsi
al ponzamento. Se il valore in spinta è maggiore rispetto alla contrazione volontaria c'è evidentemente una dissinergia con
contrazione paradossa o inversione di comando.
Serve a distinguere la stipsi da
transito rallentato rispetto a quella da defecazione ostruita e l'eventuale
sede del rallentamento. L'obiettività del test è relativa in quanto il
transito colico è influenzato anche da condizioni psicologiche.
Si effettua
attraverso l'assunzione quotidiana di 10 marcatori radiopachi, cui
segue la defecazione giornaliera: nel transito normale all'11° giorno
all'RX sono visibili solo marcatori degli ultimi 2-5 gg; nel transito alterato
c'è la persistenza di più di 50 marcatori; se la zona di accumulo è
tutto il grosso intestino, la stipsi è da transito globale rallentato, se la
zona di accumulo è nel retto, la stipsi è da defecazione ostruita.
( Fig.14, 15, 16, 17)
ERICA STOCCO - GIUSEPPE DODI
Clinica Chirurgica II, Università degli Studi di Padova