Trattamento chirurgico conservativo protesico di sospensione ai legamenti sacrospinosi nel prolasso utero-vaginale severo
INTRODUZIONE
La chirurgia del prolasso degli organi pelvici è una delle procedure ginecologiche a cui la donna viene più frequentemente sottoposta nel corso della sua vita. Per molti anni
il prolasso uterino ha rappresentato una indicazione all’isterectomia, indipendentemente dalla presenza di patologia uterina e dai desideri della paziente.
Lo stile di vita, i desideri e le prospettive delle donne, per quel che riguarda la sfera sessuale e le gravidanze, si sono però profondamente modificate negli ultimi anni e molte pazienti che si sottopongono ad intervento per prolasso genitale, in realtà, desidererebbero conservare l’utero.
La preservazione dell’utero in corso di chirurgia per prolasso ha previsto ad oggi 3 tecniche chirurgiche tradizionali: la tecnica di Manchester, l’isteropessia sacrospinosa e l’isteropessia sacrale, interventi non esenti da rischi intraoperatori, eccessivo sanguinamento e notevole dolore post-operatorio, oltre che da un’elevata incidenza di recidiva (20-40%). Data la natura invasiva della chirurgia laparotomica e le difficoltà tecniche della sacrocolpopessia laparoscopica, si sono diffuse numerose tecniche chirurgiche vaginali innovative con l’ausilio di kit chirurgici e nuovi materiali protesici, come la sacropessi infracoccigea, che hanno consentito l’impianto agevole e assolutamente sicuro di protesi negli spazi vaginali, consentendo la possibilità di conservare l’utero e di ridurre l’incidenza di recidive.
Da ciò, sulla scia della sacropessi infracoccigea, si è diffuso l’utilizzo della chirurgia protesica nella correzione del prolasso genitale, con l’obiettivo di ridistribuire le sollecitazioni meccaniche su una superficie più ampia e resistente, invece che concentrare la pressione di rottura nel punto di minore resistenza della fascia coinvolta. Negli ultimi anni sono state proposte numerose tecniche chirurgiche vaginali innovative, che hanno proposto l’impianto più agevole e sicuro di protesi negli spazi vaginali. L’erosione vaginale è stata tra le complicanze più frequenti ed insidiose di tale tipo di chirurgia.
Dal Settembre
2004 al Novembre 2006 abbiamo trattato 80 pazienti con prolasso utero-vaginale III stadio con “isteropessi e ricostruzione vaginale protesica ai legamenti sacrospinosi”, intervento che si basa sui principi della Teoria Integrale e che ha l’obiettivo anatomo-chirurgico di ricreare, con la sospensione dell’utero ai legamenti sacro-spinosi, il livello 1 di De Lancey nella cura del prolasso utero-vaginale. Ciò determinerebbe una cura del prolasso più efficace, riducendo l’incidenza di erosioni vaginali grazie anche all’apposizione di diversi punti di ancoraggio delle protesi applicate. L’eliminazione del prolasso è stato l’obiettivo dello studio retrospettivo, effettuato su 80 pazienti con prolasso utero-vaginale.di III stadio dal Settembre 2004 al Novembre 2006.
MATERIALI E METODI
A tutte le donne è stata spiegata la procedura chirurgica, i rischi associati alla preservazione dell’utero e la necessità di controlli a lungo termine. L’età media delle pazienti operate è di 55.5 (38-74), il follow-up medio è stato 18 mesi (4-26) (Vedi Tabella 1)
Le tecniche sviluppate presso il Centre for Pelvic Reconstructive
Surgery at Sydney Adventist Hospital sono state utilizzate presso l’U.O.C.
di Ginecologia del P.O. di Oliveto Citra e presso la Clinica di Ginecologia-Ostetricia
dell’Università Tor Vergata, Roma, su 80 pazienti con prolasso
uterovaginale di III stadio dal Settembre 2004 al Novembre 2006.
Per ricostruire la fascia pubo-cervicale e retto-vaginale sono state utilizzate protesi in polipropilene (Gynemesh-Soft PS,
10x15 cm GyneMesh, Gynecare Ethicon). Il I gruppo comprende 35 (44%) pazienti con descensus utero-vaginale del distretto anteriore-centrale, il II 25 pazienti (31%) con descensus del compartimento centrale-posteriore il III 20 pazienti (25%), con descensus anteriore, centrale e posteriore, sono state sottoposte a ricostruzione vaginale protesica totale. Il follow-up è stato di 18 mesi (range 4-26). I controlli postoperatori sono stati dopo 1, 6, 12, 24 mesi. I dati sono stati analizzati mediante Statistical Package for the Social Sciences Windows version 13.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA).
RISULTATI
Il prolasso utero vaginale severo, valutato mediante il
POP-Q score System, è stato completamente risolto in tutte le pazienti trattate e non si sono osservate recidive. I risultati si sono dimostrati eccellenti per la tollerabilità e l’efficacia (livello di cura del prolasso) su tutte le pazienti operate, sin dall’immediato post-operatorio. (Vedi Tabella 2 e Tabella 3 )
L’intervento è stato molto efficace anche sulla sintomatologia legata al prolasso e sulla scomparsa del peso e dolore ipogastrico, con soddisfazione da parte delle pazienti per il risultato.
Si sono verificate 3 erosioni vaginali (3.7 %), (1 nel I gruppo, 2 nel III gruppo) risolte con l’exeresi in ambulatorio della parte di protesi esposta con qualche punto di avvicinamento dei lembi vaginali interessati,.
Una perforazione vescicale, nel gruppo II, si è avuta in una paziente sottoposta a pregresso parto cesareo, risolta con punti di sutura in duplice strato. Non si sono avute altre complicanze intraoperatorie, nessuna trasfusione di sangue.
Non si sono osservate infezioni, ritenzione urinaria, trombosi profonde o embolia polmonare. In accordo con il King’s health questionnaire, lo score preoperatorio medio è stato 1.16 ± 0.3, dopo 1 mese 4.4 ± 0.1 e dopo 6 mesi 6.4 ± 0.2. Lo
score di Wexner è passato da 13.56 ± 2.1 a 5.05 ± 1.6 dopo
1 mese e 2.34 ± 0.5 dopo 6 mesi.
CONCLUSIONI
In conclusione, la tecnica chirurgica, la conoscenza dell’anatomia e del materiale protesico ed il rispetto rigoroso dei protocolli pre e postoperatori da parte sia del chirurgo che della paziente rappresentano i presupposti per il successo della chirurgia protesica innovativa.
La bassa incidenza di erosioni vaginali (3.7 %) e l’elevato tasso di risultati positivi ottenuti con tale tecnica ci incoraggia nel proseguire in tale direzione. Questo studio pilota suggerisce che la nostra tecnica è sicura ed efficace e garantisce la ricostruzione degli organi pelvici prolassati senza bisogno di ricorrere all’isterectomia, dimostrando una bassa incidenza di erosioni. Sebbene siano state trattate un piccolo numero di pazienti, crediamo che tali risultati dovranno essere confermati da futuri studi prospettici randomizzati.
(*) U.O. di Ginecologia-Ostetricia, Ospedale S. Francesco D’Assisi, Oliveto Citra, SA, ASL Salerno 2
(**) Dottorato di Ricerca in Terapie Chirurgiche Avanzate e Riabilitative del Pavimento Pelvico Femminile, Università di “Tor Vergata”, Roma
(***) Sezione di Ginecologia ed Ostetricia, Dipartimento di Chirurgia, Scuola di Medicina, Ospedale Universitario “Tor Vergata” Roma