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Trombosi anale in paziente con prolasso mucoemorroidario

Gianluca Arrigoni

Commento: Caso di trombosi anale insorta in seguito a sforzo per defecare in paziente con emorroidi di 3° grado. Che l’insorgenza della trombosi comporti la classificazione della malattia emorroidaria al 4° stadio è discutibile. Il prolasso mucoemorroidario di 3°- 4°grado costituisce generalmente una indicazione chirurgica, ma tale decisione compete al paziente cui va sempre consentita l’opzione conservativa. La trombosi emorroidaria non è da considerare una manifestazione paraneoplastica.

Il prolasso occulto della mucosa rettale, associato a congestione e ipertrofia dei gavoccioli dei plessi emorroidari interni e marginali, è la condizione fisiopatologica predisponente alla complicanza trombotica emorroidaria, in condizione di impegno espulsivo e/o alterazioni di transito (stipsi o diarrea). A sua volta la trombosi è fonte di complicanze immediate locali (settiche o lacerazioni da stiramento dell'anoderma) e residuo di marische con flogosi cronica perianale. Talora, su di un terreno già predisposto, la complicanza trombotica può manifestarsi come spia di patologie organiche espansive della pelvi, inducenti aumento di pressione locale.

La paziente A.F. di anni 47, normotipo, 169 cm/67kg, para 2.0.1.2., presentava storia clinica di appendicectomia e di stipsi perdurante da anni e trattata con fibre e lassativi vegetali antrachinonici. Il tipo di stipsi sembrava essere misto, dovuto in parte a rallentato transito colico (tempi di transito patologici nel 2006, coloscopia con dolicocolon e dolicosigma nel 2008) e in parte a sindrome da defecazione ostruita (defecazione incompleta e frammentata), con necessità di manovre facilitatorie vaginali. Da anni presentava sanguinamenti espulsivi moderati, con bruciori e prolasso mucoemorroidario marginale che 6 mesi prima, ad una visita di controllo era stato giudicato di 3° grado. La paziente inoltre aveva eseguito vari controlli ginecologici ed una ecografia transvaginale non aveva segnalato patologie di apparato (ultima nel novembre 2010).

Nel settembre 2011 si era presentata presso l'ambulatorio coloproctologico con una voluminosa trombosi emorroidaria del margine anale (30% della circonferenza anale) insorta in seguito ad uno sforzo defecatorio tre giorni prima dolore intenso (VAS 6/10), prurito intenso (6/10).

Alla visita il prolasso era giudicato di grado 4 e oltre alla trombosi emorroidaria si riscontrava una ragade della commessura posteriore, con forte ipertono sfinterico all'esplorazione rettale (+2/2)

Il dolore alla defecazione era riferito 8/10 e all’esplorazione 9/10.

L’anoscopia possibile solo con strumento pediatrico dimostrava intensa congestione dei plessi emorroidari e segni di proctite.

Per esplicita richiesta della paziente non si procedeva ad incisione e drenaggio chirurgico e pertanto si sottoponeva la paziente a trattamento conservativo con multicomponente a base di diosmina, esperidina e troxerutina in miscela micronizzata e L-carnitina 1 busta ogni 8 ore per 4 gg, poi 1 ogni 12 ore per 3 giorni, e infine 1/die per 9 settimane, associando solo detersione e crema barriera + 2 buste di PEG al dì, per tutto il periodo.

La terapia ha permesso una risoluzione della complicanza trombotica. Nel corso del follow-up veniva riscontrata una neoformazione cistica accrescitiva dell'ovaio di sinistra di 6 cm di diametro con markers neoplastici negativi, per la quale veniva programmato un intervento ginecologico laparoscopico che consentiva di asportare con l’ovaio una cisti endometriosica. Inizialmente tale lesione era stata considerata una possibile concausa dell'evento trombotico anale.

La complicanza trombotica emorroidaria è una delle evenienze più frequenti e più fastidiose per il paziente, con perdita di giornate lavorative e inabilità alle normali attività, della vita sociale e ricreativa. La trombosi comporta classificazione al 4° stadio della malattia emorroidaria.

Il trattamento chirurgico consiste in genere nella semplice incisione del gavocciolo e drenaggio della raccolta ematica in anestesia locale in ambulatorio o nell'asportazione dell'emorroide, con legatura del peduncolo vasale in sala operatoria, in anestesia locoregionale. Entrambe le procedure comportano un trauma chirurgico, con necessità di riposo e medicazioni. L'alternativa di tipo conservativo medico, a fronte di una più lenta risoluzione della trombosi, consente al paziente di controllare la sintomatologia dolorosa e differire secondo opportunità ed esigenze proprie la terapia eziologica.

La valutazione di questo caso dimostra la necessità di trattare la stipsi che sembra mantenere un regime ipertensivo nel tessuto emorroidario protruso. La somministrazione di diosmina, esperidina e troxerutina in miscela micronizzata e L-carnitina secondo lo schema descritto si dimostra valida sia nel controllo dei sintomi soggettivi che nella risoluzione della trombosi, ed è quindi un'opzione efficace nel trattamento conservativo della malattia emorroidaria anche in fase avanzata e complicata. ( Tabella 1 ).