Il trattamento della trombosi emorroidaria acuta con
multicomponente a base di diosmina, esperidina e troxerutina
in miscela micronizzata ed L-carnitina
Ignazio Citro
Chirurgia Generale e d’Urgenza, Ospedale San Giovanni di Dio, GoriziaCommento: Nel caso descritto l’associazione del flavonoide con FANS appare una valida alternativa nel trattamento della
trombosi emorroidaria, specie quando il paziente si presenta all’osservazione del proctologo dopo 2 giorni dall’insorgenza
della stessa, inficiando per buona parte l’efficacia di una eventuale evacuazione chirurgica. Viene qui definita come “prolasso
emorroidario” la trombosi esterna (vedi Figura 1) , mentre per “prolasso” si dovrebbe intendere la fuoruscita dall’orifizio
anale delle emorroidi interne. Questa terminologia difforme si presta a molti equivoci nel definire il grado delle emorroidi,
e quindi nel comprendere le reali conseguenze delle diverse terapie.
Si può dire però che:
- esiste un picco di incidenza tra i 45 e i 65 anni
- una leggera predominanza nel sesso maschile
- alterazioni del transito intestinale
- obesità
- alterazioni responsabile di un aumento della pressione addominale
- elevato livello socio economico e vita cittadina
- resta il dubbio sul significato della familiarità e sull’effetto
dannoso di spezie, caffè, alcol.
CASO CLINICO
Il caso clinico in oggetto tratta di un uomo di 32 anni
giunto alla nostra osservazione per trombosi emorroidaria
esterna. L’anamnesi patologica remota e prossima fa emergere
che il paziente ha da sempre un alvo tendenzialmente
stitico con feci di consistenza aumentata con rari episodi di
sanguinamento.
Da qualche mese riferisce che gli episodi di sanguinamento
sono andati aumentando di intensità e si è associato
nell’ultimo periodo un “fastidio”, con sensazione di ano
umido, che è poi divenuto dolore dapprima di modica entità
e che nelle ultime 24/48 ore tale sintomatologia dolorosa
è aumentata in condizioni basali amplificandosi con la defecazione.
Il paziente riferisce di aver fatto ricorso ad antidolorifici
minori per os e applicazione topica di pomate, avvertendo
in un primo momento un lieve miglioramento e
poi una inefficacia della terapia.
Alla visita proctologica (T0), con il paziente in posizione
laterale sinistra (posizione di Sims), si evidenzia un prolasso
muco-emorroidario (Grado 3) sinistro che coinvolge circa
il 30% della circonferenza, edematoso ed in preda a flogosi
acuta con trombo in via di organizzazione che determina
dolore al tentativo di riduzione (Figura 1) .
Dolore basale
(VAS 5). La cauta divaricazione non evidenzia ragadi o
raccolte perianali. L’esplorazione rettale, che esacerba il
dolore (VAS 7), evidenzia un lieve ipertono sfinteriale.1
L’anoscopia rileva la presenza di un prolasso mucoso circonferenziale
con gavoccioli emorroidali di II grado ad ore
3 e 5 (grado 2) anch’essi congesti ed edematosi e con i segni
del recente sanguinamento.
Il paziente è pertanto sottoposto a terapia conservativa e
gestione ambulatoriale con diosmina esperidina troxerutina
e L-carnitina 1 bustina tre volte al dì per quattro giorni, 1
bustina due volte al dì per tre giorni e a seguire 1 bustina al
dì per sessanta giorni. E’ associato per i primi 5 giorni di
terapia e/o fino a quando ritenuto necessario un antidolorifico
minore per os (tipo Tachipirina sec. lo schema 1 cpr 3
volte die o Nimesulide 1 bustina due volte al dì).
Viene consigliata una terapia dietetica ad elevato apporto
di fibre e di liquidi (2/3L) e semicupi con acqua tiepida.
Vengono altresì programmati controlli ambulatoriali a
scadenza:
T1: a 7 giorni dall’inizio del trattamento
T2: a 3 settimane dall’inizio del trattamento
T3: a 9 settimane dall’inizio del trattamento
T4: a 4 mesi dall’inizio del trattamento
Al primo controllo ambulatoriale (T1) il paziente riferisce
un lieve miglioramento della componente dolorosa sia
come tono basale che indotta dalla defecazione. È stato necessario utilizzare antidolorifici minori (Tachipi ri na +
Codeina) tre volte al dì per 5 giorni, persiste il sanguinamento.
Alla visita persiste prolasso emicirconferenziale sinistro
che occupa il 30% della circonferenza con un minor grado
di edema. All’esplorazione rettale si evidenzia ipertono
anale sostanzialmente invariato rispetto a T0. L’anoscopia,
dolore all’esplorazione (VAS 5), evidenza prolasso mucoso
circoferenziale con minor grado di edema e di congestione
dei gavoccioli emorroidari ad ore 3 e 5.
A 3 settimane (T2) il paziente riferisce che il dolore non
è più continuo ma ci sono momenti di benessere, persiste,
attenuato, dolore alla defecazione. Il prolasso emicirconferenziale
sinistro è ridotto di dimensioni occupando meno
del 20% della circonferenza, è riducile con minor grado di
edema. All’esplorazione rettale si evidenza un normotono
sfinteriale (0).
L’anoscopia, con modesto dolore all’esplorazione (VAS
3), conferma la presenza di gavoccioli emorroidari ad ore 3
e 5 senza segni di congestione e senza segni di recente sanguinamento.
A 9 settimane (T3) il controllo è fatto per via telefonica.
Riferisce la riduzione del prolasso emorroidario, il dolore
basale è lieve, persiste “fastidio” durante la defecazione
(moderato). Saltuario il sanguinamento.
A 120 giorni (T4) il controllo ambulatoriale evidenzia
una scomparsa dell’edema del prolasso che appare completamente
risolto, risulta una marisca. Lo sfintere si presenta
normotonico (0). L’anoscopia evidenzia emorroidi di II grado
non congeste né sanguinanti. ( Tabella 1 ).
La trombosi emorroidaria acuta è la principale complicanza
delle emorroidi esterne e si associa a gonfiore con
formazione di un trombo che determina dolore severo e
persistente.
Il trattamento, farmacologico e/o chirurgico, è da lungo
tempo dibattuto ed in letteratura sono presenti diversi lavori a
favore dell’una o dell’altra gestione. Jongen 4 riporta nei paziente
trattati chirurgicamente in anestesia locale con emorroidectomia
con asportazione del trombo fino alla linea dentata
presenza nel 2,1% di fistola o ascessi, prurito anale nel
21,1%, dolore nel 9,4% e marische nel 8,1%. Greenspon5 riporta
nei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico una
maggiore incidenza di dolore, sanguinamento e tumefazione
ma una più rapida (3,9 gg.) risoluzione dei sintomi rispetto al
gruppo trattato conservativamente (24 gg.). Secondo
Halverson 6 la risoluzione dei sintomi si verifica nell’arco di
7 giorni associando analgesici orali, integratori di fibre e lavaggi
con acqua tiepida per ridurre il tono sfinterico.
L’approccio da noi ritenuto più confortevole per il paziente
è quello conservativo/farmacologico.
Infatti a fronte di un maggior tempo impiegato per una
completa guarigione il paziente non necessità di intervento
chirurgico sia esso trombectomia o emorroidectomia, non è
costretto ad eseguire continui lavaggi disinfettanti nel postoperatorio,
non ci sono perdite siero-ematiche con disconfort
del paziente, tantomeno ferite del margine ano cutaneo
che lasciate guarire per seconda intenzione impiegano diversi
giorno per rimarginarsi. Da circa un anno il trattamento
della patologia emorroidaria nella nostra U.O.C. prevede
l’utilizzo della diosmina esperidina troxerutina sia nella gestione
cronica, sia nell’acuzie, sia nella gestione postoperatoria
del paziente proctologico con notevole soddisfazione
da parte dell’operatore e dei pazienti. La triplice azione dell’associazione
diosmina esperidina troxerutina e L-carnitina
agendo su un aumento del tono venoso, migliorando il
microcircolo e inibendo l’aggregazione delle emazie con
conseguente diminuzione del tenesmo e della congestione,
ha consentito, nel caso in oggetto la risoluzione del quadro
clinico associando nei primi giorni 7 giorni antidolorifici
minori non steroidei a dose fissa ogni 8 ore per 3 giorni oltre
a dieta ricca di scorie e liquidi.
Il trattamento farmacologico con diosmina esperidina troxerutina con dose di attacco e mantenimento ha risolto il quadro di acuzie dovuto alla trombosi emorroidaria esterna associando nei primi giorni un antidolorifico per via orale a schema fisso per i prime cinque giorni ed una dieta ricca di scorie e liquidi. A nostro avviso si è dimostrato un valido presidio da tenere in conto nella gestione del paziente proctologico.
BIBLIOGRAFIA- JD Zeitoun, V deParades. Pathologie hémorroïdaire: de la physiopathologie à la clinique Emc tome 2011; 40 n°10-11.
- Madoff A. American gastroenterological association: technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004 126: 1463-73.
- Wexner SD, Baig K. The evaluation and physiologic assessment of hemorrhoidal disease: a review. Tech Coloproctol 2001;5:165-8.
- Jongen J, Bach S, Stubinger SH, Bock JU. Excision of thrombosed external hemorrhoid under local anesthesia: a retrospective evaluation of 340 patients. Dis Colon Rectum 2003;46:1226-123.
- Greenspon J, Williams SB, Young HA, Orkin BA. Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum 2004;47:1493–1498.
- Halverson Z. Hemorrhoids. Clin Con Rectal Surg 2007 20: 77-85.
Dott. IGNAZIO CITRO
Chirurgia Generale e d’Urgenza
Ospedale San Giovanni di Dio
Via Fatebenefratelli 134, Gorizia
Email: ignazio@ass2.sanita.fvg.it