Trattamento conservativo del sanguinamento emorroidario
associato a trombosi
Giuseppe Pecorella
Università di CataniaCommento: Nel caso preso in esame il trattamento conservativo appare efficace nel controllo sia del sanguinamento che della trombosi e nel ridurre il grado di prolasso emorroidario (dal 3° in fase acuta, al 2° dopo stabilizzazione della sintomatologia). L’efficacia del trattamento conservativo tuttavia non può prescindere da un corretto regime alimentare come del resto dimostrato dagli episodi sporadici di rettorragia dopo la sospensione del trattamento stesso. Si rammenta la necessità di escludere patologie neoplastiche con la colonscopia in caso di sanguinamenti anali, ciò essendo altamente raccomandato soprattutto dopo i 40 anni.
INTRODUZIONELa malattia emorroidaria rappresenta ad oggi una delle
più comuni affezioni del mondo occidentale nonché frequente
motivo di consultazione del chirurgo generale. Il termine
“malattia emorroidaria” andrebbe riservato alla presenza
di emorroidi sintomatiche e nello specifico del caso
clinico oggetto di studio è giustificato dalla presenza di noduli
emorroidari congesti, sanguinanti con la defecazione e
notevolmente dolenti per la concomitante presenza di trombosi.
Sulla base della classificazione basata sulla quantità di
prolasso emorroidario assimiliamo il caso clinico in questione
al grado 3° in quanto è presente protrusione dei cuscinetti
che si manifesta quasi esclusivamente durante la defecazione
con riduzione degli stessi possibile soltanto manualmente.
Il paziente oggetto dello studio giunge alla nostra osservazione
su prescrizione del medico di medicina generale
per sospetta patologia emorroidaria. Paziente di sesso femminile
di anni 38, casalinga, riferisce all’anamnesi patologica
remota tonsillectomia all’età di 8 anni, appendicectomia
all’età di 18 anni e stapedotomia bilaterale per otosclerosi
all’età di 30 anni. Riferisce altresì 2 pregressi parti cesarei
ed una revisione uterina. Ad un successivo controllo
ambulatoriale la paziente riferisce pregresso contagio da virus
HBV sebbene il quadro sierologico anticorpale non risulti
noto. Per tale motivo si consiglia alla stessa valutazione
dei markers anticorpali. Non viene riferita alcuna familiarità
per patologia neoplastica colo-rettale, pur senza aver
eseguito in passato alcuna colonscopia.
Da circa 15 giorni
lamenta la comparsa di intenso dolore anale che si manifesta
esclusivamente durante la defecazione e per il quale assume
analgesici per os in misura di 5 alla settimana. Al dolore
si associano da circa 4 giorni perdite ematiche color
rosso vivo. Ci informa inoltre sulla presenza, da diversi anni,
di “noduli emorroidari prolassati” al di fuori del margine
anale con scarsa tendenza alla riduzione spontanea e
sporadiche perdite ematiche color rosso vivo durante la defecazione
in assenza pur tuttavia di alterazioni dell’alvo.
Per la stessa sintomatologia, su prescrizione del proprio
medico, ha praticato una terapia farmacologica con mesoglicano
sodico e betametasone per via intramuscolare, e
con eparinoidi per os senza ottenere significativi benefici
specie per quanto concerne il dolore anale avvertito con la
defecazione. Nel corso della prima valutazione ambulatoriale
all’ispezione si riscontra la presenza di emorroidi congeste
e prolassanti oltre il margine anale, uno dei quali con
evidenti segni di trombosi verosimilmente responsabile
della sintomatologia dolorosa riferita dalla paziente.
Non
sono state rilevate lesioni ragadiformi mentre sono invece
presenti 3 piccole marische. Si è proceduto con l’esplorazione
rettale con la quale è stato valutato il normale tono
sfinterico e la presenza di emorroidi congeste. La stessa
esplorazione suscita vivo dolore. L’esame viene completato
con una valutazione anoscopica che tuttavia è risultata
incompleta per il vivo dolore indotto. L’insieme di raccolta
anamnestica accurata ed esame obiettivo locale comprensivo
di valutazione anoscopica ha pertanto permesso la diagnosi
di emorroidi di 3° grado con trombosi in atto.
Viene
prescritta terapia conservativa con diosmina, esperidina e
troxerutina in miscela micronizzata e L-carnitina (3 bustine
die per 4 giorni, 2 bustine die per 3 giorni e 1 bustina die fino
alla 9a settimana) e rimandata la paziente a successivo
controllo ambulatoriale fissato a 7 giorni, quando la paziente
riferisce modesta riduzione della sintomatologia dolorosa
sebbene il dolore si manifesti ancora, sporadicamente,
durante la defecazione. La stessa riferisce altresì parziale riduzione
dell’edema emorroidario con maggiore tendenza
alla riduzione spontanea dopo l’atto evacuativo e scomparsa
delle perdite ematiche. L’ispezione mette in evidenzia la
risoluzione della trombosi presente alla precedente valutazione
oltre alla riduzione del grado del prolasso emorroidario.
L’esplorazione rettale suscita modesto dolore anale senza
tracce ematiche all’estrazione del dito esploratore.
Completata la valutazione obiettiva si rimanda la paziente
al successivo controllo ambulatoriale.
A 3 settimane dalla prima valutazione clinica la paziente
si presenta al controllo ambulatoriale riferendo completa risoluzione
della sintomatologia precedentemente indicata.
Nello specifico, non si sono osservate ulteriori perdite ematiche
ed il grado di prolasso emorroidario con la defecazione
si è notevolmente ridotto. La valutazione dell’obiettività
locale completata con esecuzione dell’anoscopia conferma
quanto affermato dalla paziente. L’ispezione non rileva presenza
di tumefazioni o di lesioni presenti a livello anale e
perianale. L’esplorazione rettale non evoca dolore e non si
evincono alterazioni del tono sfinteriale. Il dito esploratore
fuoriesce privo di tracce ematiche. L’esame anoscopico
permette infine di rilevare una notevole riduzione del prolasso
precedentemente valutato.
Al successivo controllo ambulatoriale fissato a 9 settimane
dall’inizio dello studio la paziente riferisce 2 episodi di
dolore anale con la defecazione associati a perdite ematiche
color rosso vivo. All’esame obiettivo locale si conferma
l’assenza di emorroidi prolassate al di fuori dal margine
anale. L’esplorazione rettale non suscita dolore e non si rileva
presenza di perdite ematiche provocate dal passaggio
del dito esploratore all’interno del canale anale. A livello
anoscopico si conferma la riduzione del grado di prolasso
già valutata ai precedenti controlli. La paziente viene rimandata
al successivo ed ultimo controllo ambulatoriale a 4
mesi dall’inizio dello studio. Tale controllo conferma quanto
rilevato nei precendenti, ovvero la completa risoluzione
della sintomatologia sia per quanto concerne il dolore anale
basale e durante defecazione, che per le perdite ematiche,
con l’eccezione di sporadici episodi verosimilmente correlati
ad eccessivi sforzi defecatori da ricondurre a periodi di
alimentazione irregolare.
Sulla base di quanto rilevato nell’ultimo controllo ambulatoriale
si decide di comune accordo con la paziente di rimandare
successivi controlli, così come la decisione su di
un eventuale intervento chirurgico, nel caso di eventuale
riacutizzazione della patologia emorroidaria presente.
La valutazione della reale efficacia dei flebotropi nei pazienti
affetti da patologia emorroidaria rappresenta un compito
importante oltre che una necessità nella quotidiana attività
di un ambulatorio di proctologia. Il monitoraggio dell’evoluzione
del quadro emorroidario in pazienti trattati
con flebotropi deve a nostro avviso basarsi sull’attenta ed
obiettiva rilevazione dei reali benefici apportati tenendo
conto sia dell’esame obiettivo locale che di quanto riferito
dai pazienti stessi. A tale scopo risultano necessari controlli
seriati nel tempo affinché la valutazione dell’efficacia di
tali prodotti possa avere il giusto peso dal punto di vista
scientifico, sempre tenendo conto però della reale compliance
al trattamento da parte del paziente.
Altra importante
valutazione deve a nostro avviso riguardare la sicurezza
dei composti utilizzati soprattutto in riferimento alle pluripatologie
che i pazienti giunti alla nostra osservazione
possono presentare. La gestione del caso clinico sopra descritto
ha permesso pertanto di focalizzare maggiormente
l’attenzione su questi punti e di approcciare in modo più
consapevole l’approccio con flebotropi.
Il caso clinico da noi riportato, riguardante il ruolo del
trattamento conservativo in paziente affetta da malattia
emorroidaria di grado 3° con trombosi, ha messo in luce
una sostanziale efficacia del multicomponente oggetto di
studio nel ridurre sia la sintomatologia riferita che il grado
di prolasso emorroidario evidenziato all’esame obiettivo.
Nello specifico della paziente in esame, l’intenso dolore
anale avvertito durante la defecazione e le cospicue perdite
ematiche hanno subito una drastica riduzione sin dalla prima
settimana di adesione allo schema di trattamento, per
poi risultare assenti ai successivi controlli ambulatoriali,
con l’eccezione di sporadici episodi da ricondurre verosimilmente
a sforzi defecatori incongrui.
La valutazione anoscopica
ha inoltre documentato, lungo il periodo di valutazione,
una riduzione del grado di prolasso emorroidario
presente in prima istanza tale da indurci a rimandare la decisione
circa un eventuale intervento chirurgico. Quanto
osservato nel corso della valutazione clinica permette di affermare
come l’utilizzo dell’associazione diosmina, esperidina
e troxerutina in miscela micronizzata e L-carnitina, nel
caso specifico del caso clinico da noi condotto, abbia rappresentato
una valido strumento per quanto concerne il trattamento
conservativo di patologia emorroidaria in fase di
acuzie.
(Tabella 1)
Dott. ANDREA SARTORI
Chirurgia Casa di Cura Porto Viro, Rovigo
Email:chirurgia@casadicuraportoviro.it
