Sindrome emorroidaria acuta in prolasso cronico
Attilio Sebastiano
Unità semplice di proctologia e chirurgia del pavimento pelvico, Ospedale “Martiri di Villa Malta”, Sarno (SA)Commento: Il trattamento medico descritto in questo caso appare efficace sia nella condizione di acuzie che nel riportare ad uno stato migliore di quello che precedeva la crisi. La trombosi emorroidaria infatti era insorta su un prolasso presente da tempo ed in attesa di intervento chirurgico. Solo un controllo a lungo termine tuttavia potrà documentare la validità di quella scelta chirurgica ossia della semplice prolassectomia e non di una emorroidectomia radicale che elimina anche la componente emorroidaria esterna nel canale anale distale. Opportuna la segnalazione della colonscopia.
INTRODUZIONEIl prolasso emorroidario cronico si realizza per l’alterazione
delle strutture di sostegno del canale anale, cioè i fasci
muscolari che sono deputati all’ancoraggio dei plessi emorroidari
alla parete anorettale. In conseguenza di ciò si ha lo
scivolamento verso il basso del tessuto muco-emorroidario.
Questo scivolamento si evidenzia al momento della defecazione
e può essere riducibile spontaneamente (II° grado) o
manualmente (III° grado), oppure con la successiva evoluzione
della malattia diventare stabile e non più riducibile
(IV° grado). Il tessuto prolassante o perennemente all’esterno
viene sottoposto al momento della defecazione ad un
trauma continuo, con conseguente frequente sanguinamento
o addirittura può andare incontro ad un evento acuto come la
trombosi emorroidaria, congestione ed edema dei tessuti circostanti,
con conseguente algia acuta e grave malessere generale.
Un paziente di sesso maschile di 51 anni affetto da prolasso
muco-emorroidario di 3° grado noto si era sottoposto
ad una precedente visita proctologica lamentando soprattutto
rettorragia periodica associata a prurito perianale. L’alvo
era tendenzialmente stitico con fuoriuscita dopo la defecazione
di abbondante tessuto emorroidario che il paziente
aveva imparato a ridurre manualmente con conseguente rapido
benessere. Per tale patologia gli era stato proposto
l’intervento chirurgico di correzione del prolasso, previa
esecuzione di una colonscopia, considerata l’età.
Nel periodo
di attesa per l’esecuzione degli esami pre-operatori il paziente
ricorre urgentemente all’attenzione del proctologo
per un improvviso dolore anale con tumefazione anale non
riducibile. Obiettivamente si evidenzia una grave trombosi
emorroidaria del plesso interno con congestione ed edema
del plesso esterno, spasmo sfinteriale reattivo, con algia tale
da non permettere l’esplorazione rettale (Figura 1) 
.
Considerata l’estensione del processo trombotico e dell’edema
circostante non risulta possibile lo svuotamento
del trombo né risulta consigliabile procedere ad emorroidectomia
su estesa flogosi. Si propende quindi per terapia
medica allo scopo di riportare il paziente allo stadio preacuzie
in modo da sottoporlo all’intervento di prolassectomia
programmata.
Al paziente viene consigliata esclusivamente l’assunzione
del multicomponente a base di diosmina, troxerutina e di
esperidina, in miscela micronizzata, più L-carnitina, localmente
solo semicupi tiepidi e eventuali analgesici al bisogno.
Vengono effettuati controlli periodici ( T1 a tre giorni,
T2 a sette giorni, T3 a dieci giorni T4 a due settimane) per
valutarne l’evoluzione (Figura 2) .
Il follow-up ha permesso di evidenziare la rapidità del
trattamento nel ridurre la sintomatologia acuta tanto che già
al primo controllo dopo tre giorni il paziente, pur persistendo
il dolore, non ha più necessità di assumere analgesici,
con riduzione anche del sanguinamento. Dopo sette giorni
si assiste alla marcata diminuzione della tumefazione con
tono sfinteriale non più spastico e dolente. Al controllo dopo
dieci giorni è completamente asintomatico, pur persistendo
all’esame obiettivo un 50% di tumefazione.
Il dato
ancora più rilevante è che al controllo dopo due settimane
non solo risulta completamente scomparsa la tumefazione
ma risultano addirittura scomparsi il sanguinamento e il dolore
alla defecazione e alla esplorazione presenti già prima dell’insorgenza (Tabella 1)
dell’episodio acuto, con evidente miglioramento
quindi anche dello stato cronico antecedente la crisi.
Il paziente dopo un mese è stato poi sottoposto ad intervento
di prolassectomia, continuando l’assunzione di diosmina,
troxerutina, esperidina in miscela micronizzata ed L-carnitina
anche nell’immediato post-operatorio, con un rapido
recupero. Gli effetti del trattamento medico sul decorso
post-operatorio dovranno essere oggetto di ulteriore studio.
La scelta di non procedere ad emorroidectomia per
l’estesa trombosi è stato dettata dalla previsione di ridurre
la sintomatologia algica in tempi rapidi e di poter procedere
all’intervento programmato di prolassectomia sicuramente
meno doloroso della emorroidectomia, per di più effettuata
su una flogosi estesa. Tale scelta è stata premiata
dall’impiego di un flebotropo multicomponente, tanto che
già dopo tre giorni il paziente non ha avuto più necessità di
assumere analgesici in quanto trattavasi di dolore tollerabile.
Dopo sette giorni l’assenza di sintomatologia ha permesso
di continuare il trattamento fino alla completa scomparsa
della tumefazione. I positivi effetti osservati in questa fase
acuta potrebbero essere solo una parte dei benefici realmente
perseguibili con l’uso di somministrazioni cicliche,
dato che risultavano essere scomparsi anche i disturbi cronici
del paziente quali sanguinamento, dolore e prurito.
Dott. ATTILIO SEBASTIANO
Unità Semplice di proctologia e chirurgia del pavimento pelvico
Ospedale “Martiri di Villa Malta” - Sarno (SA)
Email:attiseba@yahoo.it
