Pelviperineologia.it

Leggi in formato Pdf [132 kb]

Ruolo del multicomponente a base di Diosmina, Esperidina e Troxerutina in miscela micronizzata e L-Carnitina nella riduzione del dolore e del sanguinamento dopo prolassectomia con Stapler: caso clinico e revisione della letteratura

Davide Piccolo, Stefano Lucchini, Stefano Carini, Massimiliano Mazzilli, Paolo Cambrini, Fausto Begnini, Girolamo Galazzo

Commento: L’utilizzo dei bioflavonoidi sia nel pre che nel postoperatorio riduce sia la sintomatologia dolorosa che il sanguinamento postoperatorio. Oltre che nel caso clinico presentato, tale dato emerge anche dalla letteratura. Data l’inadeguatezza metodologica di molti studi resta tuttavia da chiarire con i criteri della EBM quanto sia effettivamente il trattamento conservativo ad influire su tali sintomi e quanto invece dipenda da un intervento chirurgico correttamente eseguito nonché dalla compliance dei pazienti che rispondono in modo sorprendentemente diverso a stimoli dolorosi apparentemente simili.

La malattia emorroidaria è una delle più comuni patologie anorettali. La sua incidenza cresce con l’età ed almeno il 50% delle persone oltre i 50 anni ha problemi emorroidari. Ogni anno, circa 500.000 pazienti, solo, negli Stati Uniti, ricorrono a terapia medica per emorragia mentre il tasso di interventi chirurgici oscilla tra il 20% e il 30% dei casi. La patogenesi della malattia emorroidaria è multifattoriale e dipende dalla degenerazione del tessuto connettivo e dalla stasi sanguigna nei plessi vascolari emorroidali del canale anale.¹ Quest’ultima favorisce l’attivazione dei globuli bianchi² ed il rilascio di mediatori del sistema infiammatorio, come prostaglandine e radicali liberi,³ che aumentando la permeabilità e la fragilità delle pareti vascolari predispongono alla necrosi.

Il multicomponente a base di diosmina, esperidina e troxerutina in miscela micronizzata e L-carnitina contiene bioflavonoidi micronizzati che agiscono inibendo la risposta infiammatoria tessutale,^4,5,6,7 riducendo i sintomi acuti e cronici della malattia emorroidaria, in caso di emorroidi di I e II grado. L’azione dei bioflavonoidi permette di ridurre il sanguinamento della malattia emorroidaria, aumentando il tono venoso, riducendo la stasi, inibendo i mediatori del sistema infiammatorio e favorendo il drenaggio linfatico^8,9 e contemporaneamente di ridurre la severità del dolore.¹⁰

La prolassectomia sec. Longo è un intervento chirurgico che prevede l’asportazione della mucosa rettale mediante sezione-anastomosi con stapler circolare transanale. Questa tecnica chirurgica, come dimostrato in quattro metanalisi,^11,12,13,14 ottiene un decorso post operatorio caratterizzato da una riduzione del dolore e da una più veloce ripresa dell’attività lavorativa se confrontato con l’emorroidectomia sec. Milligan-Morgan.

Scopo di questo case report è quello di valutare l’efficacia dell’utilizzo pre e post operatorio di diosmina, esperidina e troxerutina in miscela micronizzata a L-Carnitina come supporto alla terapia chirurgica di prolassectomia sec. Longo, in termini di riduzione della risposta infiammatoria (diminuzione del dolore) e di beneficio sull’endotelio (diminuzione del sanguinamento) monitorando clinicamente e obiettivamente il decorso post operatorio ad intervalli di tempo definiti mediante visita specialistica.

Il presente report analizza il decorso clinico di una paziente di 49 anni, di sesso femminile (M.V.) affetta da prolasso emorroidario di III° sintomatico da alcuni anni e con recenti episodi di recrudescenza, che dopo fallimento della terapia medica è stata sottoposta a intervento chirurgico di emorroidopessi sec. Longo associato con l’assunzione pre e post operatoria di diosmina, esperidina e troxerutina in miscela micronizzata e L-carnitina 1 bustina/die 4 settimane prima dell’intervento e proseguita per 5 settimane. La paziente non presentava alcuna comorbilità e non era mai stata precedentemente sottoposta a interventi chirurgici. Nei 6 mesi precedenti l’osservazione, la paziente riferiva la presenza di prolasso emorroidario associato a episodi di sanguinamento di intensità moderata con frequenza occasionale, senso di peso perianale, non dolore, non prurito o soiling. (Tabella 1)

Pertanto decideva di sottoporsi a visita specialistica proctologica (T0) lamentando recente peggioramento sintomatologico con episodi di proctorragia più frequente e di grado moderato, assenza di dolore basale o durante la defecazione, assenza di prurito perianale o soiling.

All’esame obiettivo si evidenziava un prolasso emorroidario di III° con congestione ed edema dei gavoccioli prolassati, presenti ad ore 3, 7 e 11 della ginecologica che interessavano l’intera circonferenza, riducibili manualmente; non segni di trombosi emorroidaria in atto.

All’esplorazione digitale rettale: assenza di dolore evocato, presenza di normotono sfinterico basale (+1) ed in contrazione, buon tono del muscolo puborettale con adeguato rilasciamento in ponzamento.

All’anoscopia: mucosa rettale rosea, gavoccioli emorroidali interni edematosi congesti e interessanti la totalità della circonferenza (Figura 1 e Figura 2) con segni di recente sanguinamento, associati a prolasso mucoso retto-anale di grado I. (Tabella 1)

Per 4 settimane la paziente ha assunto 1 bustina/die come da protocollo di studio ed è poi stata sottoposta ad intervento chirurgico (T2 - Figura 3) di prolassectomia con stapler sec. Longo, che ha avuto decorso regolare con dimissione in prima giornata in assenza di complicanze precoci.

Alla dimissione si prescriveva Diosmina, Esperidina e Troxerutina in miscela micronizzata e L-Carnitina 1 bustina/ die per 5 settimane (T3). La paziente veniva poi rivalutata con visita specialistica come da protocollo di studio, a 5 settimane dall’intervento (T3) e a 4 mesi dall’inizio dell’osservazione (T4) con il riscontro clinico-obiettivo riportato in (Tabella 1).

I controlli eseguiti prevedevano una visita proctologica associata ad ano-rettoscopia.

A 5 settimane dall’intervento si è evidenziato un buon decorso postoperatorio con risoluzione completa del sanguinamento, assenza di dolore a riposo o evocato all’esplorazione digitale o durante la defecazione. All’osservazione diretta della mucosa retto-anale si è dimostrata una completa riduzione dell’edema e della congestione emorroidaria interna, l’assenza di segni di sanguinamento recente, una scomparsa del prolasso retto-anale. (Tabella 1)

In sede di anastomosi rettale la cicatrice chirurgica appariva regolare senza segni di flogosi in atto, le graffette posizionate dalla stapler circolare apparivano completamente riepitelizzate.
( Figura 4)

A 4 mesi conferma dell’assoluta scomparsa di sanguinamento e assenza di dolore (Tabella 1).

Una accurata ricerca della recente letteratura riguardante l’associazione di farmaci contenenti flavonoidi ed intervento chirurgico per emorroidi ha ottenuto pochi risultati sottolineando come questo ambito debba ancora essere indagato in modo adeguato.¹⁵

Per l’associazione con l’intervento resettivo tradizionale (Milligan-Morgan o Ferguson) esistono 5 studi randomizzati, ^{16, 17,18,19,20} pubblicati su riviste internazionali indicizzate; un solo studio clinico controllato randomizzato²¹ invece per la prolassectomia con stapler.

Nel caso dell’emorroidectomia tradizionale è stato dimostrato da La Torre et al.¹⁶ che l’utilizzo di MPFF riduce la durata e l’intensità dei sintomi post operatori e del sanguinamento, in sede di ferita chirurgica; Ho et al.¹⁷ hanno constatato che si riduce il rischio di emorragia tra la 7^a e la 15^a giornata post operatoria; Colak et al. riportano una riduzione dell’intensità del dolore e dell’utilizzo di antidolorifici;¹⁸ Babaikere conferma la diminuzione significativa dei sintomi post operatori (dolore, sanguinamento, prurito) aggiungendo un miglioramento visivo all’esame proctoscopico.¹⁹ Mlakar²⁰ riscontra una riduzione del sanguinamento post operatorio con la tecnica di Ferguson.

A partire dalla metà degli anni cinquanta diverse varianti tecniche sono state proposte al fine di ridurre il discomfort postoperatorio e sono stati ideati dispositivi per la dissezione chirurgica sempre più sofisticati (Harmonic ScalpelTM, laser, LigasureTM, ecc.).

La tecnica dell’emorroidopessi con stapler nasce dall’esigenza di offrire al paziente un trattamento chirurgico meno doloroso. La superiorità di questo intervento in termini di minore dolore post operatorio e di tempi di degenza è stata confermata da importanti review di studi clinici randomizzati^21,22. Mlakar²³ in uno studio del 2005 su 63 pazienti sottoposti a intervento di Longo, utilizza i MPFF in 30 pazienti per 5 giorni dopo l’intervento, valutando il dolore, il sanguinamento e l’utilizzo di farmaci nel post operatorio. Questo studio non riesce tuttavia a dimostrare alcun effetto positivo statisticamente significativo nell’utilizzo dei MPFF, sospettando che il risultato atteso potesse essere mascherato dalla pressoché assenza di sintomatologia dolorosa tipica dell’intervento.

Nel caso clinico specifico, preso in considerazione in questo report, l’assunzione del multicomponente a base di Diosmina, Esperidina e Troxerutina in miscela micronizzata e L-Carnitina è stata in realtà differente rispetto a quella dell’altro studio di Mlakar,²⁰ in quanto si prevedeva la somministrazione per 4 settimane prima e per 5 settimane dopo la procedura chirurgica e non solamente per i primi 5 giorni dopo l’intervento. Il risultato post operatorio ottenuto con questa metodologia è stato ben più soddisfacente di quello atteso, che già prevedeva comunque un basso livello di dolore post operatorio in funzione dell’intervento chirurgico specifico, producendo un inaspettato controllo sul sanguinamento postoperatorio non così ben controllato in altri casi sottoposti alla stessa procedura chirurgica in assenza di supporto con bioflavonoidi.

È inoltre risultato sorprendente l’aspetto visivo locale, sia dei gavoccioli emorroidari che della mucosa rettale, comunque sottoposti ad insulto chirurgico, ma già a 5 settimane completamente normalizzati.

Quello che forse ha permesso tale risultato inaspettato è la somministrazione preoperatoria del multicomponente che ha ridotto preventivamente la flogosi locale e la congestione venosa permettendo di operare con tessuti con uno stato flogistico diminuito; ma questa supposizione deve essere avvalorata da studi clinici randomizzati che attualmente non sono ancora stati pubblicati.

Il caso clinico preso in considerazione dimostra in modo soddisfacente l’efficacia dell’utilizzo pre e post operatorio di Diosmina, Esperidina e Troxerutina in miscela micronizzata a L-Carnitina come supporto alla terapia chirurgica di prolassectomia sec. Longo. Si è infatti è ottenuta una riduzione completa del dolore post operatorio, indicativo di un’azione sulla risposta infiammatoria locale sia preoperatoria che postoperatoria, ma soprattutto si è assistito ad una risoluzione completa del sanguinamento come risultato combinato del beneficio del multicomponente sull’endotelio vascolare, che appariva nel post operatorio assolutamente normale.

Alla luce della recente letteratura non risulta possibile però provare questo effetto positivo, sia per l’esiguità degli studi effettuati, sia per il basso numero di casi arruolati. È necessario pertanto che si eseguano nuovi studi clinici prospettici randomizzati al fine di poter definire la reale efficacia di tale associazione in termini di Evidence Based Medicine.

Dott. DAVIDE PICCOLO
U. O. Chirurgia Ospedale Civile di Castel San Giovanni
V.le 2 Giugno Castel San Giovanni (PC)
Email:davide_piccolo@yahoo.it

Download Pdf [132 kb]

Tweet