Pelviperineologia.it

Spero che i lettori di questa rivista non trovino scandaloso il tentativo, avanzato con questa breve nota, di spostare la loro attenzione al di fuori dei perimetri strettamente medici e professionali, per mettere in luce alcuni significati culturali e metaforici collegati alla zona perineale.
Il perineo è un’area del corpo umano che può essere definita “complessa” da diversi punti di vista: da quello anatomico a quello funzionale, da quello della patologia a quello del trattamento medico o chirurgico. Ma sono soprattutto i molteplici riferimenti antropologici e culturali, i significati e i simboli di cui il perineo è carico a farne un sito esclusivo, un “luogo” dell'umanità.

È indispensabile comunque partire dall’anatomia: cosa si intende per perineo? Da testi di Anatomia Umana¹ o dai trattati specialistici² si ricava che il perineo è quella regione a forma di rombo o di pentagono che va dall'osso pubico al coccige. Visto in superficie, con la persona sdraiata a cosce allargate e flesse sul bacino, nel modo di posizione ginecologica o proctoscopica, si può anche immaginare come formato da due triangoli, uno anteriore, urogenitale (maschile o femminile) e uno posteriore, anale.

In posizione eretta assume invece l’aspetto più lineare di una fessura fra la superficie interna delle cosce, da cui, nel maschio, protrude anteriormente l'apparato genitale. In posizione seduta la sua porzione posteriore è affiancata dai glutei che ricoprono le due tuberosità ischiatiche. Questa è un'anatomia a una dimensione, che ci presenta la faccia superficiale del perineo, cutanea, con le sue ghiandole sudoripare e sebacee e cosparsa di peli. Ma il perineo ha anche un’altra dimensione, uno spessore: si estende in profondità, è composto da strati muscolari, fasce, vasi e nervi, fino a raggiungere la cavità peritoneale, dove esso termina: barriera pelvica peraltro attraversata dalle estremità del tubo digerente e degli apparati urogenitali maschili e femminili, visceri che si continuano rispettivamente con retto, vescica e vagina/utero, di cui spesso condividono le relative patologie.

Da ciò l’associazione anatomo-clinica e funzionale di quello che vien detto complesso pelvi-perineale o pavimento pelvico. La medicina tradizionale ci ha abituato a considerare i differenti apparati del perineo (urogenitale e anorettale) come organi a sé stanti, ciascuno con caratteristiche e funzioni ben definite (per non dire dei relativi specialisti). Ma che il perineo possa avere un significato unitario lo si apprende non solo dalla patologia che talvolta coinvolge simultaneamente i diversi organi o strutture perineali, ma anche dall’Evoluzione, quando si vede che altre specie animali come uccelli, rettili o anfibi sono spesso dotati di uno sbocco comune per gli apparati digerente e urinario: la cloaca. Non va dimenticata poi l’embriologia umana, dove si osserva che ad un certo stadio dello sviluppo embrionale compare un abbozzo di cloaca la quale poi si suddivide e si differenzia nei due diversi apparati, anteriore e posteriore.

Non sembra necessario, in questa sede, entrare più in profondità nei dettagli anatomici, che sono sicuramente noti. Può essere curioso, invece, rilevare una contraddizione per cui in alcuni testi o pubblicazioni, non necessariamente mediche, è definita come perineo la zona che va dall’orifizio anale al limite posteriore della vagina o alla radice dello scroto. Definizione forse più facilmente legata a un’origine etimologica (peri-ano), ma eccessivamente limitativa, almeno dal punto di vista medico e della patologia che in essa si può incontrare. Questa porzione di perineo va più correttamente chiamata tratto (o distanza) ano-genitale.

Non conosco il motivo di questa differente attribuzione, ma sono tentato di credere che essa abbia una provenienza più culturale che anatomica, legata a una zona di particolare sensibilità erogena o a un punto considerato importante in medicine o discipline non occidentali. Con le conoscenze anatomo-funzionali di cui disponiamo, si può solo accettare la definizione più estensiva già data in precedenza, la quale racchiude i rapporti di vicinanza, di funzionalità, gli aspetti medici di interdipendenza che legano i visceri che attraversano questa zona.

A riprova di ciò, specialisti di questi differenti settori, fino a poco tempo fa rigorosamente divisi, hanno sentito il bisogno di creare uno studio clinico e una ricerca multidisciplinare, la pelvi-perineologia, (di cui questa rivista è l'espressione) confrontando, ciascuno per parte sua, le proprie conoscenze con quelle degli altri esperti, per affrontare casi che vedono i tre compartimenti coinvolti allo stesso tempo e che necessitano di soluzioni plurispecialistiche.

Siamo partiti necessariamente da una definizione anatomica per chiarire di cosa stiamo parlando e abbiamo lasciato intravedere alcune implicazioni mediche molto generiche, ma speriamo sufficienti per giustificare l’evoluzione multidisciplinare di questa regione.

Descrivendo le caratteristiche della zona perineale avrei potuto usare la parola normalità, ma volutamente ho evitato questo termine per rispetto a quelle situazioni intermedie, sia che si presentino alla nascita, come malformazioni congenite o genitali ambigui, o che si manifestino durante la crescita dell’individuo, come tendenza o preferenza sessuale. È passato il tempo in cui si pensava di poter tracciare un confine preciso fra la cosiddetta normalità anatomica e le diverse modificazioni indotte da un alterato sviluppo embriologico, per far posto a un criterio di variabilità graduale e progressiva.

Non sapremmo con esattezza dove tracciare questa linea, la cui posizione può spesso essere artificialmente (chirurgicamente) corretta. Criterio analogo a quello che, sotto un profilo più funzionale, ha sostituito la definizione di sessualità "normale" maschile o femminile, con quello di "genere" (derivato dall’originale anglosassone gender):³ parola che lascia spazio a una variabilità non tanto strutturale, quanto di preferenze e attrazioni a metà strada fra il dualismo dei sessi, argomento che è controverso se si possa ancora circoscrivere in uno spazio di anormalità.⁴ Qui non sapremmo dove tracciare un confine e sarebbe quanto mai discutibile pensare ad una linea correttiva.

Abbiamo perciò parlato di una realtà che può avere variazioni anatomiche o funzionali le quali tuttavia esulano dal tema del nostro discorso, così come non ne fanno parte gli argomenti di patologia o quelli più generalmente medici che lasciamo agli specialisti. Vorremmo piuttosto considerare altri aspetti che coinvolgono questa regione: il perineo è, come abbiamo detto, un luogo culturale dell’umanità. Questa regione ha attratto il pensiero e l’immaginazione umana, come luogo misterioso e contraddittorio: luogo di piacere e di deiezioni, un luogo di entrata e di uscita, di trattenimento e di liberazione. Un luogo segreto ed esibito, un luogo di piacere e di tortura, di soddisfazione e di malattia, di peccato e di esaltazione: un crocevia del vivere umano.

Ci si potrà chiedere cosa tutto ciò abbia a che fare con la medicina (o la chirurgia) da cui siamo partiti: il rapporto è analogo (anzi forse più accentuato) a quello che la medicina ha con il corpo. Si può pensare che il corpo sia solo anatomia, fisiologia, genetica, patologia e che su queste discipline poggi la medicina. Ma il corpo umano è anche riflessi, sensazioni nervose, arte, trasformazione, tradizioni che ne fanno, allo stesso tempo, un luogo culturale. Una medicina consapevole, e arricchita degli apporti della psicanalisi e della psichiatria, non può ignorare questi elementi, soprattutto in tempi di globalizzazione.

La specie umana non si sarebbe separata dall’albero dei primati solo perché l’evoluzione biologica le ha fornito un cervello più grande, ma anche perché è riuscita a sviluppare attraverso i secoli una imponente maturazione culturale. Dove per cultura si intende sostanzialmente il variegato insieme di abilità, di costumi, linguaggio, tradizioni, atteggiamenti e valori, delle diverse popolazioni o società del mondo, che si trasformano e maturano con il tempo.⁵

In questa evoluzione culturale, che ha accompagnato quella biologica, il corpo è stato coinvolto, facendo sì che esso si sviluppasse in tempi diversi più magro o più grasso, più scuro o più chiaro, più peloso o meno, muscoloso, costretto da corsetti, scarificato, tatuato, dipinto o trafisso da piercing, trasformato dalla chirurgia plastica o dai cambiamenti di sesso, oggetto esso stesso di forme d’arte come ad esempio la body art.

Se il corpo nella sua interezza ha avuto un’evoluzione culturale, ciò può essere vero anche per singole parti di esso. Il perineo, con le sue varie componenti, mi sembra emblematico: basti pensare alle modifiche indotte in questa regione, in diversi contesti culturali, sia nel maschio che nella femmina. Nel maschio è di particolare rilievo la circoncisione, cui viene dato significato diverso in differenti aree culturali: da quello di un patto con Dio del popolo di Israele, a quello di “rito di passaggio” in altre comunità, a quello antropopoietico di voler accentuare il genere maschile dell’individuo, asportando la parte femminile (quale sarebbe il prepuzio) dell’organo sessuale, che così assumerebbe il suo carattere specifico maschile nella sua pienezza.

Analogamente a ciò nella stessa popolazione, i Dogon, si procede all’asportazione del clitoride, considerato di significato maschile, per una completa femminilizzazione della donna.⁶ Nella donna inoltre si ritrovano manipolazioni genitali di vario genere e grado in diverse culture: dalla sola asportazione della parte terminale del clitoride con fuoriuscita di poche gocce di sangue a scopo rituale, alla cosiddetta infibulazione, che nella sua espressione più radicale consiste nell’asportazione del clitoride, delle piccole labbra, della parte interna delle grandi labbra, talvolta con cauterizzazione e successiva chiusura/sutura dell’ostio vaginale, in modo da lasciare solo un piccolo pertugio per la fuoriuscita dell’urina e delle mestruazioni.⁷

In alcune etnie un uomo non circonciso può essere giudicato non un vero uomo; la novella sposa con la vulva cucita è pura agli occhi del marito che la prima notte di nozze dovrà aprire la cavità con le sue mani. Nelle stesse regioni, una donna non infibulata può essere giudicata poco seria o svergognata. Il nostro giudizio su queste pratiche non può essere che esplicitamente negativo e contrario a qualsiasi principio su cui la civiltà occidentale si è sviluppata (ma non dimentichiamo le cinture di castità). Non a caso, quando episodi di infibulazione da parte di immigrati vengono alla luce nel nostro paese, si grida allo scandalo, alla barbarie.

Tuttavia, a parte situazioni limite come questa, il problema del relativismo culturale, caro agli antropologi,8 può essere contestato e discusso, ma non ignorato: fino a che punto siamo autorizzati a pensare che la nostra civiltà occidentale sia superiore, tanto da dover essere imposta a culture differenti? Ricordo, per fare un esempio, la recente polemica se sia lecito esportare la "democrazia" con la guerra e con le bombe. Ci sarà obiettato: dobbiamo allora accettare questa barbarie? Sicuramente no. È chiaro che certi atteggiamenti non sono condivisibili, ma la loro soluzione non può essere imposta con la forza bensì con l'istruzione e l'emancipazione della donna, già in atto in molti paesi in via di sviluppo, e con il superamento di ideologie oppressive e di conservazione (anche se apparentemente condivise da chi le subisce) cui sovente non è estranea la componente religiosa. Questo, pur nel suo lento progredire, può essere considerato uno degli aspetti positivi della globalizzazione.

Tornando al perineo, possiamo notare che esso può fare riferimento a sentimenti più estesi e generalizzati, a categorie e a immagini più complesse. Consideriamo per esempio un sentimento come quello del pudore: è verosimile che originariamente gli umani vivessero nudi, come altri animali nel loro stato naturale. Popolazioni di cacciatori-raccoglitori ancora presenti in Africa o in Oceania vanno tuttora in giro nudi, o il loro abbigliamento consiste in una cordicella attorno al fianchi, ma sarebbe erroneo pensare che essi siano privi di pudore, che è soprattutto legato alla sessualità, alla sua discrezione e ai suoi riferimenti. È possibile che indumenti quali pelli di animali o strutture vegetali siano state adottate a scopo protettivo, contro il freddo o la pioggia, soprattutto durante le migrazioni in climi diversi, o per trattenere le mestruazioni delle donne. In alternativa, e col tempo, coprirsi può aver assunto altre caratteristiche, come aspetti magici, di decorazione, di culto o di prestigio.

È probabilmente necessario distinguere fra la copertura del corpo nella sua totalità (o su gran parte di esso) e la copertura delle sole regioni perineali, più intime, per le quali dev’essere scattato, in alcune popolazioni, un meccanismo diverso, quello sollecitato, appunto, dal pudore o dalla vergogna. La Bibbia racconta che dopo il peccato originale, e cioè la conoscenza del bene e del male, Adamo ed Eva si siano coperti le parti intime (suppongo il perineo genitale) per vergogna e per pudore. Tutta la tradizione della Chiesa ha continuato a insistere su questo tema, considerando il nudo come vergognoso, troppo legato al sesso, e che per questo dovesse essere tenuto nascosto. Tuttavia il senso di vergogna per la nudità, più o meno esteso, ha subìto variazioni notevoli nei secoli, a seconda dei tempi e della cultura, ispirata da ragioni di pudore o di spudoratezza.⁹

Ci sono stati momenti in cui solo mostrare la caviglia, per una donna, era ritenuto scandaloso. Le nudità talvolta esibite nei capolavori dell’arte rinascimentale sono state spesso giudicate vergognose, con assurdi tentativi di copertura come ad esempio i veli posticci applicati alle figure della Cappella Sistina. Eppure gli angioletti, dipinti dal Correggio, sulla volta del duomo di Parma mostrano allegramente il perineo dal ’500 (Figura 1) . Oggi il nudismo parziale e talvolta totale è tollerato senza scandali in molte comunità europee, sia pure, per lo più, in luoghi appartati. Quanto al pudore femminile, si può dire che nei paesi occidentali, dalla metà del secolo scorso, esso abbia perduto molte delle sue remore. In altre popolazioni invece, vincolate da diverse idee o tradizioni religiose, il pudore della donna in pubblico è ancora esteso a tutto il corpo e del pudore può far parte il celare i capelli.

Ma il pudore è solo legato alla sessualità? È possibile che nell’uomo primitivo non esistesse un pudore nel liberarsi delle proprie deiezioni davanti ad altri.

I Romani antichi erano noti per avere latrine in comune, drenate da una canaletta di acqua corrente, sedendo sulle quali passavano il loro tempo a chiacchierare¹⁰ (Figura 2). Misura sicuramente più igienica rispetto all’uso – in tempi successivi, ma soprattutto nel medioevo del vaso da notte, che, pur permettendo una certa privacy, veniva poi spesso rovesciato in strada dalle finestre.¹¹ Le magnifiche ville Cinque-Settecentesche, in cui si tenevano fastosi ricevimenti, erano circondate da un vigoroso olezzo di urina poiché, essendo quasi sempre sprovviste di strutture igieniche adeguate, (Figura 3) costringevano gli ospiti ad accomodarsi all’esterno. È con la diffusione relativamente recente del gabinetto, collegato al sistema fognario, che l’eliminazione delle deiezioni diventa un atto ancora più privato, nascosto, quasi vergognoso. Insomma: un pudore che comprende, in modi diversi, tutto il perineo, quello della sessualità e quello delle deiezioni. La faccia opposta del pudore è l’esibizionismo: non è forse negli organi perineali che trova spunto l’esibizionismo? Esibizionismo che si presenta in diverse forme: da quello anteriore dello psicopatico a quello posteriore, un po’ beffardo e spregiativo di mostrare le natiche a chi si vuole offendere.

La pattinatrice che esegue il suo esercizio più spettacolare con una gamba sollevata in verticale esibisce, coperto s’intende, il perineo alla immaginazione degli spettatori (Figura 4) . Ottimo esercizio atletico che forse non merita di essere giudicato con malizia. Ma esiste anche un esibizionismo in senso stretto che è visibile in certi tipi di danza come in alcune danze folcloristiche, ma non solo: perché era scandaloso il can-can della belle epoque (Figura 5) , a differenza di quello che vediamo ora noi al cinema o alla televisione?

Perché allora, almeno in certi locali di più facili costumi, le ballerine non portavano le mutande e quindi sforbiciando le gambe o sollevando le gonne mentre si chinavano con la schiena rivolta al pubblico esibivano il perineo nella sua spudorata interezza.

E che dire della sessualità in quanto tale che nel perineo trova la sua espressione più vitale, sia essa rappresentata dalla sessualità eterologa anteriore o da quella concentrata sul triangolo perineale posteriore, la regione anale. L’ano è ritenuto da molte culture una zona del corpo tabù, cioè un’area con una forte proibizione o interdizione in fatto di comportamenti e consuetudini, quali le pratiche sessuali a esso collegate, definite col termine di sesso anale. Di fatto, e non solo nella cultura occidentale, tali pratiche sono considerate un'importante fonte di piacere sessuale, nelle sue varianti etero o omo-sessuali, ottenuto con la stimolazione dell'orifizio direttamente con parti del corpo oppure con oggetti.

Non abbiamo certo l’intenzione di aprire un capitolo di sessuologia che non troverebbe spazio logico in questa sede. Sta di fatto che l’intelligenza umana, con il progredire storico delle società complesse, ha prodotto una serie di comportamenti sessuali, centrati, anche se non solo (pensiamo per esempio alle varie forme di feticismo), sul perineo, dando libero sfogo alla fantasia e al piacere, dove altri potrebbero usare la parola lussuria o perversione. Il confronto con questi problemi è assai variabile: alcune società hanno accettato apertamente questa volubilità sessuale, altre hanno definito alcune di queste attività come improprie e contrarie alla morale, altre addirittura, essenzialmente su base religiosa, hanno indicato la sessualità come appropriata solo se eterologa e destinata alla procreazione, o quanto meno confinata all'interno del matrimonio. Altri ancora hanno scelto come via preferenziale l’astinenza sessuale e la castità.

In che termini, possiamo infine considerare il perineo sotto forma di metafora? Varie parti del corpo sono assurte a metafora: la testa per l’intelligenza, il cuore per l’amore, il respiro o “pneuma” per la forza vitale, le braccia la forza fisica, l’ombelico la centralità. Il perineo sarebbe la più complessa delle metafore legate alla corporeità. Certo non si usa la parola perineo nel linguaggio corrente per farne una metafora, ma parti di esso si, molto frequentemente, con significati oltraggiosi, oppure di apprezzamento o di solidità di carattere. Ma sotto altri punti di vista si può dire che il perineo, o parti di esso, sono una metafora mostrata, esibita, maliziosamente nascosta, dipinta, esecrata, demonizzata, coperta, negata, mutilata.

Se ricordiamo le varie mutilazioni, che abbiamo descritto, degli organi genitali maschili e femminili ci si rende conto della loro componente metaforica. Dalle cinture di castità di un tempo, all’infibulazione, che nella forma più drastica si accompagna ad una diminuzione del piacere sessuale, è chiaro che il maschio agisce su questa parte del corpo per affermare il suo potere sulla donna e per accentuarne il carattere di subalternità. Inoltre il perineo è l’oggetto delle torture più efferate e oltraggiose, dalla evirazione all’impalamento, dove non è presente solo la sofferenza fisica, ma anche una notevole componente di umiliazione che conferisce all’azione un forte significato metaforico. Differente forse dalla castrazione, che pure ha avuto in passato un duplice significato: sia quello di menomazione crudele (ma era percepita come tale?), sia quello di un interesse pratico, per far crescere consiglieri fidati o custodi dei propri harem, o cantanti con voci delicate e sottili per le musiche di un tempo.

Per chiudere il cerchio, possiamo quindi attribuire al perineo una rappresentazione complessiva, che oltrepassa i suoi confini prettamente medici. Al di la di una regione su cui trova applicazione una disciplina nella sua evoluzione multispecialistica, la pelvi-perineologia, potremmo vedere questa zona, con le sue implicazioni culturali e metaforiche, come la raffigurazione di una medicina non più così ristretta in un modello riduzionista, tecnologico e "occidentale", bensì aperta ad altre culture, ad altri costumi, in un più approfondito confronto con l’altro, il diverso, in un rapporto dialettico, sia pure contraddittorio e di discussione, ma anche di comprensione e di integrazione, quale parte di una concezione del vivere più umana e tollerante, più attenta alle varie implicazioni della relazione medico-paziente.

Siamo tornati alla medicina da cui eravamo partiti, spero con qualcosa in più, qualcosa di utile per superare una visione soltanto tecnica e settoriale del problema, oltre che un aiuto a rinforzare il carattere multidisciplinare che si vuol dare a questa regione e alla sua patologia.